Nasz serwis wykorzystuje pliki cookies. Możesz je wyłączyć w ustawieniach przeglądarki. Dalsze korzystanie z witryny bez zmiany ustawień oznacza wyrażenie zgody na korzystanie z plików cookies.

rozumiem i zgadzam się
Forum WWW.TOCZEN.PL Strona Główna WWW.TOCZEN.PL
"systemic lupus erythematosus"
 
 Lupus ChatLupus chat  FAQFAQ   SzukajSzukaj   UżytkownicyUżytkownicy   GrupyGrupy   RejestracjaRejestracja 
 ProfilProfil   Zaloguj się, by sprawdzić wiadomościZaloguj się, by sprawdzić wiadomości   ZalogujZaloguj 

Reumatologia - marzenia i rzeczywistość

 
Napisz nowy temat   Odpowiedz do tematu    Forum WWW.TOCZEN.PL Strona Główna -> Doniesienia Medyczne
Zobacz poprzedni temat :: Zobacz następny temat  
Autor Wiadomość
Ziarenko
Master butterfly
Master butterfly


Dołączył: 10 Wrz 2005
Posty: 2042

PostWysłany: Nie Sie 03, 2008 10:15 pm    Temat postu: Reumatologia - marzenia i rzeczywistość Odpowiedz z cytatem

Reumatologia: marzenia i rzeczywistość
Rheumatology: dreams and reality


Summary
Recent decades have been characterized by significant progress in rheumatology. This includes the introduction of a number of drugs (biologics) with higher efficacy and safety than traditional agents. On the other hand, the etiology of the majority of rheumatic disorders remains unknown.
Modern rheumatology requires alterations in social understanding of the role of musculo-skeletal disease in human health and further efforts to increase the efficacy of diagnostics and management.

Słowa kluczowe: reumatologia, postęp.

Keywords: rheumatology, progress.
________________________________________
Prof. dr hab. n. med. Eugeniusz Józef Kucharz
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii Śl.UM w Katowicach
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Eugeniusz Józef Kucharz


i w tym nasza siła,
że umiemy jeszcze
czasem marzyć

Andrzej Sikorowski

Tytuł artykułu wstępnego mówiący o marzeniach i rzeczywistości w reumatologii jest trochę prowokujący. Pisząc o marzeniach możemy oczywiście oddać się całkowicie fantazji, ale nie to chcę zawrzeć w tytułowych "marzeniach"; wolę aby były one zrozumiane raczej jako wyzwania, zadania czy nawet potrzeby.
Reumatologia w ostatnich dekadach przeszła wiele przeobrażeń. Jako samodzielna specjalność wyłoniła się z nauki o chorobach wewnętrznych nieco więcej niż pół wieku temu. Dalszy jej rozwój był odmienny od innych specjalności szczegółowych wyodrębnionych z interny, bowiem przez stosunkowo długi czas nie zmienił się ani zasób metod diagnostycznych, ani terapeutycznych jakimi dysponowała reumatologia. To sprawiło, że w pewnym sensie odsuwała się od pozostałych specjalności szczegółowych. Dopiero lata dziewięćdziesiąte ubiegłego wieku to wprowadzenie nowych metod diagnostycznych (np. rezonansu magnetyczno-jądrowego, oznaczania różnych autoprzeciwciał, badań genetycznych), a przede wszystkim nowych leków (np. leflunomidu, cyklosporyny A, koksybów i leków biologicznych). Sprawiło to, że z jednej strony reumatologia odchodzi od pomagania upośledzonym ruchowo chorym na rzecz zapobiegania rozwojowi uszkodzeń narządu ruchu, a z drugiej strony dysponując skuteczniejszymi lekami (działającymi wielokierunkowo) musi chorego postrzegać bardziej holistycznie. Tym samym zatoczyła pewien krąg, znowu wiążąc się silniej z nauką o chorobach wewnętrznych, o czym nie można zapominać w kształceniu reumatologicznym.

Czy jest postęp w reumatologii?

Pytanie zawarte w podtytule padło podczas jednej z ubiegłorocznych konferencji i wywołało żywą dyskusję. Aby spróbować na nie odpowiedzieć trzeba uściślić, co rozumiemy pod pojęciem postęp. Ogólnie jest nim każda zmiana, która przynosi większe spełnienie celów naszej specjalności. Można więc mówić o postępie diagnostycznym, terapeutycznym, postępie w poznaniu patogenezy, w profilaktyce, w organizacji i dostępności lecznictwa, w szkoleniu itp. Niewątpliwie postęp w poszczególnych aspektach reumatologii jest różny. Diagnostyka w czasie ostatnich dekad to wspomniany już rozwój metod obrazowych, przede wszystkim rezonansu magnetyczno-jądrowego i ultrasonografii. Tradycyjne zdjęcia radiologiczne zeszły na plan dalszy i mają tylko ograniczone zastosowanie. Wśród badań laboratoryjnych wymienić należy oznaczanie autoprzeciwciał, identyfikację patogenów (np. wykrywanie DNA bakteryjnego) i zwiększającą się rolę oznaczania przeciwciał antycytrulinowych w rozpoznaniu wczesnego reumatoidalnego zapalenia stawów. Badania genetyczne pozwalają w niektórych przypadkach chorób dziedzicznych dokładnie określić defekt leżący u podstaw choroby. Niestety, nie przekłada się to jeszcze na możliwość terapii. W terapii istotny postęp daje się zauważyć w leczeniu zapalnych chorób narządu ruchu. Jego wyrazem jest przesunięcie nacisku na "agresywną" terapię wcześnie rozpoznanych chorób, co istotnie opóźnia ich rozwój i spowalnia uszkodzenie narządu ruchu. Do zmian zaliczanych do postępu można by jeszcze dorzucić kilka dalszych, ale jednocześnie uświadamiamy sobie liczne pytania, które są stale bez odpowiedzi. Są one zadaniami reumatologii na przyszłość.

Co sprawia nam trudność?

Mimo coraz większej liczby reumatologicznych prac badawczych wiele spraw, również tych widzianych z pozycji lekarza-praktyka, pozostaje bez odpowiedzi. Z wyjątkiem kilku jednostek chorobowych nieznana jest etiologia chorób reumatycznych. Dotyczy to wszystkich często występujących chorób narządu ruchu. Ma to istotne implikacje praktyczne. Nie znając przyczyny, traktujemy choroby opisowo. Kryteria klasyfikacyjne stosowane powszechnie jako kryteria diagnostyczne (chociaż nie jest to słuszne) opierają się na nieswoistych objawach i zmianach. Mimo pozornej ich dużej czułości (np. 98%) oznacza ona w praktyce, że na 100 chorych u 2 występuje choroba, mimo iż nie spełniają oni kryteriów. Można w ogóle dyskutować, czy właściwe jest stosowanie kryteriów klasyfikacyjnych do praktycznej diagnostyki klinicznej, ale nie dysponujemy zbyt wieloma innymi narzędziami rozpoznawczymi. Trzeba też sobie uświadomić, że wprowadzenie kryteriów dowodzi naszej niewiedzy etiologicznej. Co więcej, te choroby które teraz identyfikujemy w opisany wyżej sposób mogą okazać się zespołami polietiologicznymi. To co rozpoznajemy współcześnie jako reumatoidalne zapalenie stawów czy twardzinę układową, może być wywołane różnymi konstelacjami czynników przyczynowych. Być może w następnych latach będziemy wyróżniać kilka odrębnych jednostek chorobowych, dzisiaj rozpoznawanych jako toczeń rumieniowaty układowy czy reumatoidalne zapalenie stawów. Nikt nie wątpi, że choroba zwyrodnieniowa stawów to zespół, którego wspólną cechą jest "zużycie się" struktur stawowych, szczególnie chrząstek. Każdy, kto chociaż pobieżnie zapoznał się z budową i metabolizmem chrząstki wie, że możliwych defektów upośledzających jej sprawność i tym samym wywołujących chorobę zwyrodnieniową może być kilkaset. Oczywiście, nie tylko nie umiemy ich identyfikować, ale nic to by nam współcześnie nie dało, bowiem dostępne metody leczenia albo działają objawowo i nieznacznie jedynie "odbudowują" chrząstkę, albo polegają na wymianie stawu. Nawiązując do poprzedniego podrozdziału, można powiedzieć o małym postępie w terapii choroby zwyrodnieniowej.
Kontynuując też wcześniejszy wątek, diagnostyka jest ciągle problemem w pracy reumatologa. Dysponując pewnym doświadczeniem, może on zakwalifikować znaczną część chorych do znanych jednostek chorobowych. Z góry jednak trzeba przyjąć, że u części chorych rozwój choroby przebiega w sposób wymagający zmiany rozpoznania, a u części chorych rozpoznania nie daje się ustalić bez okresu obserwacji o różnej długości.Ten obszar "nieoznaczalności" jest, jak się wydaje, wyjątkowo duży w reumatologii, w porównaniu do innych specjalności szczegółowych wywodzących się z interny. Wszyscy znamy pacjentów zadających pytanie "Czy ja mam, czy nie?" albo "Co mnie boli w stawach?" i wiemy, że często nie istnieją obiektywne metody, aby z dużym prawdopodobieństwem udzielić odpowiedzi na te pytania. Opieramy się wtedy na doświadczeniu i często stawiamy rozpoznania, tak naprawdę nic niemówiące, ale jedynie poprawne w danej chwili, np. niezróżnicowana choroba zapalna tkanki łącznej, zapalenie stawów do obserwacji itp.
Kolejnym trudnym tematem jest współistnienie chorób narządu ruchu z innymi chorobami. Do najczęściej spotykanych trudności należy współistnienie różnych zakażeń z potrzebą stosowania terapii o działaniu immunosupresyjnym. Większość leków (zarówno tradycyjnych, jak i biologicznych) mających udokumentowaną skuteczność w chorobach zapalnych (najczęściej w reumatoidalnym zapaleniach stawów lub toczniu rumieniowatym układowym), to leki istotnie zmniejszające odporność. Z drugiej strony u prawie każdego dłużej chorującego pacjenta, występują zakażenia. Wystarczy wspomnieć, że prawie każdy z nas jest nosicielem wirusa opryszczki. W tej sytuacji każda decyzja o zastosowaniu terapii o działaniu immunosupresyjnym musi być podjęta indywidualnie z uwzględnieniem zagrożeń i zysków. Praktyka codzienna uczy, że do poważnych zakażeń dochodzi raczej rzadko i leki immunosupresyjne są dość bezpieczne w dawkach stosowanych w reumatologii. Z drugiej strony trzeba przyznać, że nie ma klinicznie użytecznych metod oceny zagrożenia rozwojem zakażenia u określonego chorego, nie ma badań kontrolowanych na ten temat i oczywiście nie ma wytycznych. Dlatego zadając pytanie "czy można u chorego na toczeń z przewlekłym niezaostrzonym zapaleniem zatok obocznych nosa zastosować glikokortykosteroidy, a jeżeli tak, to w jakiej dawce?" należy zdać sobie sprawę, że na to pytanie nie ma odpowiedzi i może być ono co najwyżej rozumiane jako prośba o opinię kolegi, a nie stanowisko współczesnej medycyny. Jak wspomniałem wyżej, mimo codziennego stosowania immunosupresji problem zakażeń nie jest częsty, ale ważne, aby go właściwie rozumieć, np. w aspekcie roszczeń chorego. Statystyki najlepszych w świecie ośrodków reumatologicznych wskazują, że znaczna część chorych na toczeń rumieniowaty układowy umiera na powikłania związane z zakażeniem (około 30%), ale nie ma innej skutecznej metody leczenia niż stosowanie immunosupresji. Ten fakt sprawiający, że lekarz musi stale podejmować decyzje nieopierające się na "mocnych" faktach (np. badaniach kontrolowanych) powinien być zawsze uwzględniony w ocenie pracy lekarza, czasami zbyt pochopnie krytykowanej.
Podobnym problemem jest leczenie zapalnych chorób narządu ruchu u pacjentów z przebytą chorobą nowotworową. Istnieje przekonanie (nie wiem na ile udokumentowane), że immunosupresja zwiększa ryzyko nawrotu nowotworu, ale niestosowanie jej łączy się z uszkodzeniem narządu ruchu i często skróceniem życia chorego.
Takich przykładów "łączenia ognia z wodą" na pewno jest o wiele więcej. Łatwo powiedzieć, że w tym mieści się fakt, że medycyna jest nie tylko nauką, ale i sztuką, lecz trudno jest podejmować decyzje w odniesieniu do poszczególnych chorych. Nie brakuje też innych problemów praktycznych. Należy do nich leczenie chorych bez cech choroby zapalnej z uogólnionymi bólami wywołanymi reumatyzmem tkanek miękkich. Są to chorzy, których "wszystko" boli i wyjątkowo źle reagują na typowe leki przeciwbólowo-przeciwzapalne.

Rzeczywistość

Rzeczywistość to bardzo szerokie pojęcie. Pozostawiając prasie popularnej rozważania nad organizacją lecznictwa, dostępnością leków i wynagrodzeniami lekarzy, skupię się na kilku aspektach szkolenia reumatologów.
Środowisko reumatologów jest w zdecydowanej większości dobrze wyszkolone. Na pewno prawdziwe motywy wyboru specjalności były różne i w prywatnych wypowiedziach słyszy się czasami, że niektóre osoby zdecydowały się na reumatologię, bo to łatwa i mało zmieniająca się dyscyplina, ale chyba ta motywacja należy już do przeszłości. Gorzej natomiast z wykształceniem internistycznym. Jest to wynikiem braku czasu i zawężania się do "swoich" kursów, zjazdów i czasopism. To niestety cecha całej współczesnej medycyny. Niedostępność niektórych metod diagnostycznych i leczniczych sprawia, że nie chcemy się czasami nimi interesować bo "i tak nie będziemy ich mieli". Osoby źle nastawione do nowości to całkowite wyjątki, raczej uwarunkowane postawą osobową niż niedostatkiem szkolenia.
To, czego nam brakuje to całościowe spojrzenie na chorego, pamiętanie że choroby krwi mogą być nie tylko objawem chorób reumatycznych, ale i przyczyną dolegliwości stawowych. Podobnie jest z chorobami tarczycy i wieloma innymi schorzeniami.
W tym aspekcie istotna jest też współpraca z kolegami reprezentującymi inne specjalności. Szkoda, że znikają tzw. konsylia, a współdziałanie sprowadza się do wpisania konsultacji do dokumentacji. Oczywiście, wszyscy znamy dobrych konsultantów, ale musimy się też "uderzyć w piersi", że czasem oczekujemy od konsultanta zbyt wiele, nie formułujemy konkretnych pytań i marzymy, aby konsultant "znalazł coś", bo my nie umiemy rozwiązać problemu. Z tym łączy się podświadome przekonanie niektórych reumatologów (a jeszcze częściej lekarzy innych specjalności zajmujących się tematyką chorób narządu ruchu) o możliwościach rozpoznawczych badań dodatkowych reprezentujących inne dziedziny. Na przykład spotykamy w praktyce klinicznej opinie, że "kolagenozę wykluczono po wykonaniu badania histopatologicznego wycinka skórno-mięśniowego". Doceniam w pełni wartość badań morfologicznych niezastąpionych w wielu sytuacjach klinicznych, ale jestem przeciwny ich nadużywaniu i pojmowaniu jako uniwersalnego środka diagnostycznego. Niektórzy koledzy przedstawiają podobne podejście do badań immunologicznych.
Wspomnę również o zbyt rygorystycznym przyjmowaniu rekomendacji. Są one ważnymi zaleceniami, ale nie zwalniają lekarza od myślenia, szczególnie przy analizie problemów indywidualnego chorego. Dane mi było słyszeć takie odpowiedzi na pytania o niektóre zmiany czy wyniki badań dodatkowych, że "tego nie ma w schemacie postępowania terapeutycznego". Nic dodać, nic ująć.
Oczywiście, mówiąc o szkoleniach usłyszymy w odpowiedzi jak wiele konferencji reumatologicznych jest organizowanych corocznie w Polsce. To prawda, ale wszystkie zawężają się do wybranych problemów reumatologii. Tym, co wydaje się potrzebne, to więcej spotkań interdyscyplinarnych np. reumatologia-dermatologia, reumatologia-neurologia itp. Łączy się to z innym aspektem szkolenia - potrzebą szkolenia reumatologicznego lekarzy innych specjalności, w tym lekarzy rodzinnych. Jestem przekonany, że jest ono ważne dla właściwego współdziałania ze specjalistami reumatologami.
Równie ważna jest zmiana świadomości społecznej o chorobach reumatycznych. Ciągle nie są one postrzegane jako ważne, zagrażające życiu i wymagające profilaktyki oraz intensywnej terapii. Nie łączy się ich też z ludźmi młodymi. Ten stan rzeczy warunkuje brak presji społecznej na działania służące zwalczaniu chorób narządu ruchu. Zmiana myślenia o omawianych chorobach jest trudna i wymaga wspólnych działań środków masowego przekazu, lekarzy i organizatorów ochrony zdrowia. Nic nie zastąpi silnego głosu środowiska reumatologów.
Społeczna świadomość roli i znaczenia chorób narządu ruchu łączy się też z brakiem zrozumienia miejsca reumatologa w systemie lecznictwa. Wszyscy znamy chorych na zapalne nieinfekcyjne choroby stawów leczonych przez wiele lat przez kolegów ortopedów, najczęściej wyłącznie wielokrotnymi podaniami dostawowymi steroidów przeciwzapalnych. W zestawieniu ze znaczeniem wczesnego wdrożenia agresywnego leczenia układowego w reumatoidalnym zapaleniu stawów pozostawiam to bez komentarza.
W naszej specjalności, podobnie jak w wielu innych lekarskich specjalnościach szczegółowych, zauważa się pewien rozdział między medycyną akademicką a tzw. terenem. To bardzo niekorzystne zjawisko, bo przecież polską reumatologię tworzą wszyscy dobrzy reumatolodzy. Wierzę, że postawa światłych kolegów z obu stron pozwoli na stopniowe zmniejszanie tego podziału.
W siódmym roku Dekady Kości i Stawów można wyrazić ostrożną nadzieję na dalszy postęp reumatologii klinicznej zapoczątkowany w ostatnich dziesięcioleciach i mieć nadzieję, że zdobycze tego postępu będą dostępne i szeroko oraz właściwie oferowane polskim chorym.

Autor: Eugeniusz Józef Kucharz
Źródło: "TERAPIA" NR 12 (203), GRUDZIEŃ 2007 , Strona 05-06
_________________

rozjaśnia się we mnie
wyjaśnia jaśniej
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość Odwiedź stronę autora
biedronka999
Stary wyjadacz
Stary wyjadacz


Dołączył: 08 Wrz 2008
Posty: 174
Skąd: Lubelskie

PostWysłany: Wto Paź 07, 2008 6:42 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Co z tego wynika?
Reumatologia to jeden z bardziej tajemniczych i nieodkrytych działów medycyny. Ciagle nie znamy badan, ktore moga jednoznacznie okreslic na jaka dokladnie chorobe zapadł pacjent, niekiedy nawet po latach leczenia lekarz prowadzący nie może w 100% stwierdzić - chorujesz na toczeń, chorujesz na reumatologiczne zapalenie stawów. Objawy się "mieszają". Czesto występują z jednej, drugiej, trzeciej choroby, badania też nie są jednoznaczne. Wszystko zwykle opiera się na domysłach i podawaniu sterydów w celu przyhamowania rozwoju stanu chorobowego. Lekarze zwykle używają określenia "choroba tkanki łącznej" z wyżej wymienionego powodu.
No coz. Jak sądze (przynajmniej zdecydowana większość z nas) nie jesteśmy naukowcami więc cóż nam pozostaje? Ufać lekarzom i czekać z duszą na ramieniu w nadziei, że w końcu coś się ruszy. Póki co trzymajmy się motylki bo odpowiednie nastawienie to już połowa sukcesu Laughing
_________________
Dum spiro, spero - Dopóki oddycham, mam nadzieję.
_______________________________________
Kasia. Dzieścia.
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość Numer GG
Wyświetl posty z ostatnich:   
Napisz nowy temat   Odpowiedz do tematu    Forum WWW.TOCZEN.PL Strona Główna -> Doniesienia Medyczne Wszystkie czasy w strefie CET (Europa)
Strona 1 z 1

 
Skocz do:  
Nie możesz pisać nowych tematów
Nie możesz odpowiadać w tematach
Nie możesz zmieniać swoich postów
Nie możesz usuwać swoich postów
Nie możesz głosować w ankietach


Powered by PhPBB © 2001, 2002 phpBB Group