Forum WWW.TOCZEN.PL Strona Główna WWW.TOCZEN.PL
"systemic lupus erythematosus"
 
 Lupus ChatLupus chat  FAQFAQ   SzukajSzukaj   UżytkownicyUżytkownicy   GrupyGrupy   RejestracjaRejestracja 
 ProfilProfil   Zaloguj się, by sprawdzić wiadomościZaloguj się, by sprawdzić wiadomości   ZalogujZaloguj 

Twardzina ograniczona (Localized Scleroderma)
Idź do strony 1, 2, 3, 4, 5  Następny
 
Napisz nowy temat   Odpowiedz do tematu    Forum WWW.TOCZEN.PL Strona Główna -> Doniesienia Medyczne
Zobacz poprzedni temat :: Zobacz następny temat  
Autor Wiadomość
Robert
Moderator
Moderator


Dołączył: 02 Lut 2006
Posty: 6878
Skąd: Toruń

PostWysłany: Sro Maj 24, 2006 8:06 pm    Temat postu: Twardzina ograniczona (Localized Scleroderma) Odpowiedz z cytatem

W porozumieniu z głównym moderatorem Smile naszego forum postanowiliśmy przedstawić wątek, który naświetli pewne ważne aspekty dotyczące twardziny, głównie wersji Morphea i jej podtypów. Ostatnio chorzy na twardzinę zrobili się bardziej aktywni na tym forum, które nota bene ze ściśle "toczniowego" zmieniło się w "wielobranżowe" z zakresu chorób autoimmunologicznych (i nie tylko). To dobrze, bo warto wiedzieć więcej.

Tłumaczenie fragmentów artykułu "Morphea" autorstwa dr Michaela Girardi, profesora Department of Dermatology, Yale University School of Medicine; dr Julie V. Scheffer, profesor Department of Dermatology and Pediatrics, New York University School of Medicine. Źródło


WSTĘP

Informacje podstawowe

Morphea, znana także jako twardzina zlokalizowana, jest zaburzeniem charakteryzującym się stwardnieniem skóry i tkanek w wyniku nadmiernego gromadzenia kolagenu.
Podtypy Morphea klasyfikowane są według ich wyglądu i zaawansowania. Są to:

- twardzina ograniczona (plaque-type)
- twardzina uogólniona (rozlana)
- twardzina linijna
- twardzina głęboka - podskórna.

W przeciwieństwie do twardziny układowej Morphea właściwie nie towarzyszą np. sclerodaktylia (twardzina skóry palców), objaw Reynauda czy też zajęcie organów wewnętrznych. Choć nie wiadomo, czy nie nastąpi "przejście" jednej odmiany w drugą. [przyp. tłum.]

Patofizjologia

Nadprodukcja kolagenu i zwłóknienie tkanek jest cechą wszystkich typów twardziny, ale sam mechanizm choroby jest nieznany. Należy także odnotować ściśle zindywidualizowany jej przebieg. [przyp. tłum.]

Przypuszcza się, iż czynnikami mającymi udział w patogenezie są m.in. uszkodzenia komórek śródbłonkowych, zaburzenia immunologiczne, stany zapalne. U chorych na twardzinę z reguły występuje podwyższony poziom przeciwciał. Badania pokazują także udział różnych cytokin, np. z rodziny transformujących czynników wzrostu beta (TGF-beta), które prowokują niejako zwłóknianie tkanek.

Częstość występowania

Według badań przeprowadzonych wśród wszystkich grup wiekowych, częstość występowania różnych odmian twardziny (Morphea) przedstawia się następująco:

- twardzina ograniczona - 56%
- uogólniona - 13%
- linijna - 20%
- głęboka (podskórna) - 11%

U 50% pacjentów z twardziną linijną występuje równolegle twardzina ograniczona (Morphea). [Na przykład ja Smile (przyp. tłum.)]

Śmiertelność/reperkusje zdrowotne (w przyszłości)

Morphea ma optymistyczne prognozy mówiąc najogólniej. Można powiedzieć, iż odsetek umieralności w wyniku tej choroby zbliżony jest do poziomu umieralności wśród zdrowej części populacji. Jednakże, liniowa i głęboka podskórna odmiana twardziny może wywołać trwałe skutki, szczególnie w przypadku dzieci (może zaburzać prawidłowy rozwój i wzrost młodego człowieka). Deformacje takie, jak przykurcze stawów, zaniki kończyn, hemiatrofia twarzy występują u 25-44% pacjentów z twardziną liniową i głęboką podskórną.

Płeć i rasa

Jakkolwiek twardzina występuje u przedstawicieli wszystkich ras, wydaje się pojawiać częściej u rasy białej.
Kobiety chorują na twardzinę trzy razy częściej niż mężczyźni. Wyjątkiem jest tutaj twardzina linijna, której częstość występowania jest w zasadzie zbliżona.

Wiek

Twardzina linijna najczęściej dotyka dzieci i nastolatków (67% chorych w wieku do 18 lat). Inne występują w wieku późniejszym, z reguły pomiędzy 33 a 38 rokiem życia, natomiast 75% przypadków pojawia się między 20 a 50 rokiem życia.

DIAGNOSTYKA

- Morphea zazwyczaj w początkowej fazie jest bezobjawowa, a zmiany zachodzą wewnątrz. Aczkolwiek rozwija się bardzo szybko.

- Chorzy z Morphea często zgłaszają bóle stawów. U pacjentów z twardziną podskórną bóle stawów, zapalenie stawów i mięśni występują bardzo często. Może również występować tzw. zespół cieśni nadgarstka.

- Chorzy z en coup de sabre lub twardziną linijną mogą również odczuwać bóle głowy, zaburzenia wzroku oraz niekiedy nagłe ataki choroby - konwulsje.

Zmiany fizyczne

Zmiany fizyczne w Morphea dotyczą przede wszystkim skóry właściwej oraz tkanek podskórnych. Chociaż podział Morphea jest użyteczny ze względu na różnice w epidemiologii, anatomii oraz przebiegu choroby, powiedzieć trzeba, iż zmiany histologiczne i cechy wspólne występują w przypadku wszystkich odmian twardziny.

Twardzina ograniczona jest najczęściej występującą i najbardziej łagodną odmianą Morphea. Obejmuje zmiany skórne charakterystyczne dla twardziny pęcherzowej oraz keloidalnego stwardnienia guzkowego (Morphea nodularis). Te zmiany zwykle są powierzchowne i obejmują przeważnie skórę, a czasami wierzchnie warstwy tkanek.

Morphea uogólniona jest bardziej dotkliwa i objawia się rozległymi zmianami skórnymi.

Morphea linijna występuje najczęściej u dzieci i nastolatków. Może przyjmować następujące postacie: en coup de sabre oraz progresywne zaniki twarzy. Twardzinę linijną można sklasyfikować także jako twardzinę głęboką-podskórną w postaci linijnej, sięgającą w głąb skóry, tkanek podskórnych, mięśni czy nawet kości.

Twardzina głęboka, określana także jako morphea podskórna lub morphea profunda (głęboka), może powodować zmiany w głębi skóry, tkanek podskórnych, tkanki łącznej, mięśni i kości. Odmianami twardziny głębokiej są też objawy stwardnienia tkanki łącznej (eosinophilic fasciitis) oraz niebiepieczne tzw. stany rzekomotwardzinowe u dzieci.

Rodzaje zmian skórnych:

- Zmiany Morphea charakteryzują się owalnymi stwardniałymi plamami o średnicy od 1 do 30 cm. Często mają początek jako obszary obrzęknięte nie tworzące dołków przy ucisku. Ulegają stwarnieniu wraz z postępem choroby. Z czasem powierzchnia staje się gładka i lśniąca, zanika owłosienie i miejsca te nie wykazują tendencji do pocenia. Zdarza się, iż po paru miesiącach lub latach skóra robi się miękka i pojawiają się stany zanikowe.

- Zmiany twardziny "kroplowatej" punktowej są mniejsze - od 2 do 10 mm średnicy - i raczej powierzchowne z mniejszym stopniem stwardnienia i poszarpanymi otoczkami. Tego typu zmiany czasami występują wraz z liszajem, ale mogą także przypominać liszaj stwarniały i zanikowy. Uważa się też, iż te dwie dolegliwości w jakiś sposób mogą być ze soba powiązane bądź identyczne.

- Morphea keloidalna (guzkowa, węzłowa) jest rzadką odmianą choroby i charakteryzuje się wykwitami przypominającymi keloidy w obecności typowej twardziny ograniczonej.

- Atrofodermia Pasini i Pierini (tzw. Syndrom Pasiniego i Pieriniego) - może wykazywać końcowe objawy twardziny ograniczonej. Charakteryzuje się stanami zanikowymi z wyraźnymi w dotyku otoczkami (krawędziami) plam, bez objawów zapalnych lub stwardnienia.

- Morphea pęcherzowa jest b. rzadką odmianą choroby i charakteryzuje się występowaniem napiętych pęcherzyków podnaskórkowych w przypadku twardziny ograniczonej, linijnej lub głębokiej.

- Morphea linijna charakteryzuje się ciągłą, pojedynczą stwardniałą linią. Hiperostoza korowa (zespół Van Buchema) pojawia się rzadko na dotkniętych twardziną kończynach, natomiast odkładanie się wapnia w tkance (wapnica) zostało odnotowane w przypadku zmian linijnych.

- En coup de sabre - odmiana twardziny linijnej, występuje w okolicach twarzy, z reguły nad czołem. Wygląd przypomina bliznę po cięciu szablą, co wynika z nazwy. Zmiany te mogą się rozszerzać, prowadząc nawet do stanów zanikowych.

- Progresywna atrofia twarzy (tzw. syndrom Parry-Romberg) może być formą twardziny linijnej. Jakkolwiek, w przeciwieństwie do en coup de sabre, dotyka na początku tkanki podskórne, mięśnie i kości. Skórę zajmuje na dalszym etapie rozwoju.

- Morphea głęboka, podskórna charakteryzuje się głębokimi stwardniałymi zmianami.

- Stwardnienie podnaskórkowej tkanki łącznej - eosinophilic fasciitis, tzw syndrom Shulmana - zajmuje najpierw tkankę łączną i charakteryzuje się przenikliwym bólem, stwardniałą skórą z grudkowatymi wykwitami z napiętym obrzękiem całego zajętego miejsca wywołanym wysokim ciśnieniem podpowięziowym. Żyły nie są widoczne "przez skórę" i pojawiają się zaburzenia w ich funkcjonowaniu.

- Stany rzekomotwardzinowe - występują najczęściej u dzieci i właściwie mogą atakować wszystkie wazniejsze organy: tkani, skórę, kości.

Barwy zmian skórnych:

W przypadku twardziny ograniczonej na początku pojawia się rumień. We wczesnej fazie choroby, fioletowo-czerwonawe krawędzie otaczają zajęty obszar. Wraz z rozwojem środkowa część zmian wykazuje barwę woskowo-białą. Te przebarwienia zwykle pozostają na wiele lat, z reguły to skaza do końca życia. Zdarza się jednak, iż ślady pozostają mniej widoczne. W przypadku twardziny "kroplowatej" zmiany mają zwykle barwę białą lub srebrzystą.
Zmiany skórne twardziny uogólnionej przybierają często kolor srebrzysty. Kolor zmian w przypadku twardziny głębokiej (jeśli są) zwykle jest podobny do tych, jakie występują przy twardzinie ograniczonej.

Miejsca występowania poszczególnych odmian twardziny:

- Twardzina ograniczona zajmuje najczęściej tułów, rzadziej kończyny. Praktycznie nie występuje w okolicach twarzy. Morphea "kroplowata" (punktowa) najpierw pojawia się na szyi i górnej części korpusu. Atrofodermia Pasini - Pierini zwykle występuje na plecach.

- Twardzina uogólniona zajmuje zwykle 3 lub więcej głównych obszarów anatomicznych, najczęściej na górnej części ciała, podbrzuszu/brzuchu, pośladkach i udach. W tym przypadku rzadko dochodzi do zmian charakterystycznych dla sclerodaktylii czy objawu Reynauda.

- Twardzina linijna najczęściej zajmuje dolne kończyny, choć występuje też na rękach czy twarzy (en coup de sabre), klatce piersiowej. Zdarza się, że twardzina linijna dotyka głębsze warstwy skóry, czy też mięśnie.

- Stwardnienie podnaskórkowej tkanki łącznej (eosinophilia fasciitis) najczęściej występuje na dłoniach i stopach. Stany rzekomotwardzinowe mają swój początek na kończynach rozchodząc się na resztę ciała, głównie tułów, twarz, mięśnie.

Skóra i paznokcie:

W przypadkuzaawansowanej twardziny, zmiany obejmującę twarz prowadzą zwykle do łysienia, zaniku brwi czy rzęs.
Dystrofia paznokci może miec miejsce w przypadku twardziny linijnej lub stanów rzekomotwardzinowych.

Uwagi ogólne:

- twardzina zajmująca większą część tułowia może prowadzić do problemów z oddychaniem i przełykaniem;

-w przypadku, gdy twardzina linijna lub głęboka zajmie stawy, moga pojawić się problemy z ruchomością, przykurcze czy deformacje. U dzieci jest to problem o tyle istotny, iż może to rzutować na problemy przy wzroście, a także powodować stany zanikowe.

- zespół cieśni nadgarstka charakterystyczny jest dla chorych z twardziną głęboką (szczególnie eosinophilic fasciitis)

- twardzina linijna może skutkować problemami z kręgosłupem, np. skoliozą czy tzw. spina bifida (rozszsczep kręgosłupa tylni)

- pacjenci z en coup de sabre narażeni są na osłabienie mięśni odpowiadających za ruch gałek ocznych czy powiek, problemy z asymetrią języka czy uzębienia.

Przyczyny:

Jak wiadomo przyczyny twardziny nie sa znane. Badania nie doprowadziły do poznania żadnych konkretnych czynników etiologicznych. Różne odmiany twardziny często występują razem u jednego chorego, z czego wynika iż przyczyna może być podobna w przypadku każdej wersji choroby.

- Morphea może być wynikiem np. radioterapii rozwijając się "w ukryciu" od 1 miesiąca do 32 lat!

- Twardzina prawdopodobnie pojawja się jako wynik infekcji wirusem Epstein-Barra, ospy wietrznej, różyczki czy boreliozy. Wymienia się udział Borrelia burgdorferi, ale nie ma pewności co do rzeczywistego związku między Borrelia a zmianami twardzinowymi.

- zmiany twardzinopodobne także są brane pod uwagę jako wynik działania bakterii Calmette-Guerin (BCG) czy szczepionek przeciwtężcowych.

- Przyczyny immunologiczne - twardzina może być także wynikiem jakichś reakcji autoimmunologicznych (stany zapalne, wzrost poziomu przeciwciał czy innych cytokin zdolnych do stymulacji tkanki łącznej włóknistej i nadprodukcji kolagenu).

- Urazy - przyjmuje się także, iż różnego rodzaju urazy mają udział w wyzwalaniu twardziny, ale jak wyżej żaden związek nie został udowodniony. Najczęściej przyjmuje się, iż urazy są przyczyną eosinophilis fasciitis (patrz wyżej).

- przyczyny genetyczne - przyjmuje się, iż teoretycznie mają także miejsce podobne przypadki, szczególnie jeśli chodzi o stany rzekomotwardzinowe u dzieci. Nie stwierdzono poważniejszych związków HLA (Human Leukocyte Antigen) z twardziną.

BADANIA LEKARSKIE

Badania laboratoryjne

Obecnie nie ma żadnej możliwości stwierdzenia twardziny poprzez badania diagnostyczne laboratoryjne. Najczęściej wykonuje się kompletne badania krwi, przeciwciała itp. Istnieją np. powiązania eosinophilic fasciitis z anemią i małopłytkowością. Bierze się również pod uwagę sedymentację erytrocytów.
W przypadku twardziny liniowej i głębokiej może nastapić wzrost poziomu immunoglobuliny G i immunoglobuliny M: poliklonalnej. Wiązane jest to z aktywnością choroby i objawami przykurczu stawów w twardzinie linijnej.
Czynnik reumatologiczny - jest pozytywny u 25-41% pacjentów, głównie dzieci i twardziny linijnej. Częstość występowania zależy od rozwoju choroby.

Autoprzeciwciała (detekcja autoprzeciwciał surowicy występuje z reguły w przypadku wszystkich odmian twardziny):
- ANA (przeciwciała przeciwjądrowe)
- przeciwciała monoklonalne DNA (anti-single-stranded DNA)
- przeciwciała histonowe
- przeciwciała centromerowe (patrz: Przeciwciała )

- Rozpuszczalne receptory Il-2 mogą mieć również pozostawać w zależności z aktywnością choroby.

[...]

Procedury diagnostyczne

Jakkolwiek diagnoza twardziny może być często oparta jedynie na testach klinicznych, także biopsja jest użyteczna dla potwierdzenia choroby i do wyróżnienia konkretnej odmiany.

[...]

LECZENIE

Jak dotychczas żadne skuteczne metody leczenia twardziny nie istnieją.

Wielu chorych z twardziną ograniczoną mogą stopniowo liczyć na remisję w ciągu 3-5 lat. Terapia kortykosteroidami przynosi nieco większą lub mniejszą poprawę. Można próbować terapii calcipotrienem.
Chorzy z twardziną uogólnioną, linijną i głęboką mogą wymagać bardziej "agresywnej" terapii, np. kortykosteroidami systemowymi, antymalarykami, Penicylaminą-D, i in. lekami przeciwzapalnymi i immunosupresantami.
Na zmiany skórne (przebarwienia) można też zastosować fototerapię UV-A o ściśle określonej długości fal, lub fotochemioterapię PUVA polegającą na doustnym podawaniu preparatów nasilających działanie promieni świetlnych (tzw. psolareny). --> patrz: Fototerapia UVA1
Niektóre przypadki Morphea z podniesionym poziomem ANA i in. autoprzeciwciał wykazały tendencję do zahamowania zmian dzięki wykorzystaniu w terapii plazmaferezy.

Dodatkowe metody leczenia zmian:

- interwencje ortopedyczne mogą być zastosowane w przypadku przykurczów stawów, stanów zanikowych kończyn, czy też korekcji deformacji powstałej na skutek działania twardziny linijnej i głębokiej.

- chirurgia plastyczna może mieć swój udział w przypadku np. rekonstrukcji twarzy (wynik stanów zanikowych) i in. części ciała u pacjentów z en coup de sabre i syndromem Parry-Romberg. Także wapnica w przypadku twardziny linijnej może być usunięta chirurgicznie.

Wskazówki i konsultacje

Dla prawidłowo i regularnie prowadzonej terapii potrzebny jest oczywiście dobry kontakt na linii pacjent-lekarz.
O problemach ze znalezieniem odpowiedniego lekarza na forum była mowa niejednokrotnie, więc wszelkie info znajdziecie w innych działach. [przyp. tłum.]

DODATEK - LEKI STOSOWANE PRZY "LECZENIU" TWARDZINY

Kortykosteroidy - redukują stan zapalny i hamują syntezę kolagenu.

- Triamcinolone (Aristocort)
- Clobetasol (Temovate)
- Prednisone (Deltasone)

Odpowiedniki Witaminy D - hamują zbytnie rozprzestrzenianie się tkanki włóknistej łącznej, regulują system immunologiczny.

- Calcipotriene (Dovonex)
- Calcitriol (Calcijex, Rocaltrol)

Leki Antyreumatyczne - mogą redukować stan zapalny połączony z występowaniem choroby.

- Penicylamina/ Penicillamine (Cuprimine, Depen) - zmniejsza stwardnienie skóry przez ograniczenie syntezy kolagenu; podawana z ostrożnością - może wywoływać reakcje alergiczne, uszkodzić szpik kostny, a nawet indukować powstawanie innych chorób immunologicznych.

Fototerapia - jest efektywna w leczeniu hiperkeratozy, nadmiernego rogowacenia.
- Methoxsalen (8-MOP, Oxsoralen), promienie UV-A...

Inne dodatkowe (z własnego doświadczenia)

- Penicylina prokainowa (zazwyczaj 2 400 00 jednostek; przez kilka miesięcy, z miesięcznymi przerwami)

- Nitrocard (maść, wpływająca najogólniej mówiąc na rozszerzenie naczyń w miejscu stwardnienia)

- Heparinum (krem, rozmiękcza blizny)

- Piascledine 300 (tabletki)

-----------------------------------
Inne źródła dotyczące twardziny:

Artykuł autorstwa dra Sergio Jimeneza, Dorrance H. Hamilton Proffesor, Department of Medicine, Director, Division of Rheumatology, Thomas Jefferson University:
Scleroderma (2 lutego 2007)

oraz

Dr Misha A. Rosenbach, Department of Medicine and Dermatology, Hospital of the University of Pennsylvania:
Sclerederma
(aktualizacja 24 marca 2006)
Kamienna choroba
Scleroderma/Systemic Sclerosis

Scleroderma and Dental Health
i kiepsko przetłumaczona przez mechanizm Google: Scleroderma - i problemy stomatologiczne

Scleroderma Dental Involvement
i tłumaczona: Problemy stomatologiczne

Problemy stomatologiczne pacjentów hospitalizowanych z powodu wybranych chorób skóry (pdf)
Problemy stomatologiczne pacjentów hospitalizowanych z powodu wybranych chorób skóry (html)

Źródła na Forum:

Twardzina u dzieci i w wieku rozwojowym
Twardzina układowa (Systemic sclerosis, Scleroderma)
Twardzina - problem stomatologiczny
_________________


Ostatnio zmieniony przez Robert dnia Pią Cze 20, 2008 6:28 pm, w całości zmieniany 37 razy
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
Robert
Moderator
Moderator


Dołączył: 02 Lut 2006
Posty: 6878
Skąd: Toruń

PostWysłany: Pon Sie 21, 2006 1:06 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Na prośbę jednej z forumowiczek istotniejsze fragmenty artykułu (wolne tłumaczenie)
"Microsurgery can correct facial deformities" ("Zabiego mikrochirurgiczne mogą poprawiać deformacje twarzy") Źródło

(...)

Silikon nie jest trwałym rozwiązaniem

Silikon jest obcą substancją. Ciało może reagować na jego wprowadzenie tworząc tkanki bliznowe. Z czasem, wprowadzona substancja rozpływa się i zanika, a skóra zapada się. Iniekcje silikonu stosowane były do tej pory jako środek dla estetycznych rekonstrukcji twarzy, atrofii. Nie przynosiły jednak w tej kwestii trwałych pozytywnych rezultatów.

Obiecująca mikrochirurgia

Mikrochirurgia - stosowana pierwotnie w celach rekonstrukcji kończyn, jest kluczem do trwałej poprawy stanu fizycznego twarzy.
Jeden z chirurgów plastycznych, który specjalizuje się w technikach stosowanych w rekonstrukcji zniekształceń twarzowych, to dr John W. Siebert z Nowego Jorku. Stosuje on innowacyjną technikę zwaną microvascular free tissue transfer - przeszczep tkanek z zastosowaniem mikrochirurgii - dla wypełnienia obszarów twarzy dotkniętych deformacją wynikłą z postepu choroby autoimmunologicznej, nowotworów czy defektów pourodzeniowych. W przeciwieństwie do tradycyjnych metod iniekcji tłuszczu lub silikonu, albo tkanki tłuszczowej na zmienione miejsca, mikrochirurgia polega na tkankach mających własny zapas krwinek. Żywa tkanka, najczęściej pobierana z pachwiny lub spod ramienia, wykorzystywana jest do rekonstrukcji zanikowych części twarzy.

"Przeszczepione płaty tkankowe pozostają zdrowe i nie podlegają wchłonięciu, jak ma to miejsce w przypadku innych technik" - twierdzi dr Siebert. "Pozytywne rezultaty zabiegu zaobserwowano w 70-80% przypadkach".

"Nie zgłoszono przypadków zajęcia przeszczepionych tkanek przez zmiany twardzinowe". Powody nie są jednak dokładnie poznane, natomiast tkanki funkcjonują prawidłowo przez długi czas.

Operacja zanim choroba pogorszy istniejący stan

Dotychczas przyjęło się twierdzenie, iż należy poczekać aż zmiany chorobowe ustabilizują się, czyli "pozwolić chorobie działać, aż do pełnej stabilizacji". Potem odczekać dwa lata, zanim przeprowadzi się zabieg chirurgiczny.
Dr Siebert twierdzi, iż nie jest ani konieczne, ani wskazane czekanie. Operował już pacjentów czteroletnich. "Zamiast czekać aż choroba będzie postępować uważamy, iż można zmienić biologię otaczających tkanek przez przeniesienie w miejsca zanikowe dobrze ukrwionych, zdrowych tkanek". Być może, iż zapobiegniemy nawet wystąpieniu innych efektów działania choroby, np. zmianom barwy skóry lub uszkodzeniom kości.
Jak dotychczas rezultaty są pozytywne. Od końca lat 80-tych dr siebert operował ponad 300 pacjentów, z czego ok. 100 to osoby dotknięte twardzina linijną i zespołem Parry-Romberga.

Czym jest mikrochirurgia?

Mikrochirurgia obejmuje wiązanie ze sobą małych naczyń krwionośnych pod mikroskopem. Stosowana jest do zamykania rozległych ran i rekonstrukcji kończyn, piersi po mastektomii. W celach rekonstrukcji twarzy stosuje się ją od końca lat 80-tych (korekcja powiek, ust, oraz innych obszarów wymagających tego typu interwencji). Przeszczepiona tkanka tłuszczowa wykazuje tendencje do zaniku (wchłonięcia), gdyz nie posiada własnych wrodzonych naczyń krwionośnych. Teoretycznie, naczynia krwionośne mogą wrosnąć w martwą, przeszczepioną tkankę (tłuszczową). Następuje to jednak na tyle wolno, iż tkanka obumiera i zostaje wchłonięta.

Jak każdy zabieg chirurgiczny, mikrochirurgia niesie ze sobą ryzyko. Przed operacją należy upewnić się, iż serce i płuca pacjenta są wystarczająco wydolne i wytrzymają zabieg trwający niekiedy od 6 do 16 godzin. Dr siebert mówi, iż dużym ryzykiem jest także nie przyjęcie tkanki, jeśli naczynia krwionośne ulegną zakrzepowi uniemożliwiając integrację materiału przeszczepionego z sąsiadującym obszarem. Transplantacja może jednak zostac powtórzona, a materiał pobrany z innego miejsca na ciele pacjenta.

Koszta operacji mikrochirurgicznej

Oczywiście wg danych z artykułu, a zatem proponuję upewnic się u źródła - e-mail podany w artykule.

Zabieg jest kosztowny. Wynagrodzenie lekarzy sięgać może kwoty 10-15 tys. $ plus 25-30 tys. $ za 2-3 dni pobytu w szpitalu. Chyba, że firma ubezpieczeniowa zdecyduje się pokryć.
(...)
-------------------------------------

Mam nadzieję, iż wybrane fragmenty naświetlą chociaż częściowo temat. Powodzenia!
_________________
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
nenya
SuperMOD
SuperMOD


Dołączył: 04 Lip 2004
Posty: 6904
Skąd: Warszawa

PostWysłany: Pon Sie 21, 2006 1:31 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Dzięki, to dobry tekst, bo daje wyobrażenie o skali problemu, szczególnie zdjęcia na stronie źródłowej.
To nie są kaprysy niezadowolonych z wyglądu osób, te deformacje utrudniają normalne funkcjonowanie, zwłaszcza w dzisiejszym świecie, gdzie każda "inność" jest piętnowana...
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość Wyślij email
Robert
Moderator
Moderator


Dołączył: 02 Lut 2006
Posty: 6878
Skąd: Toruń

PostWysłany: Nie Wrz 10, 2006 12:17 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Musiałem rozruszać umysł, bo kiepsko coś ostatnio funkcjonuje... Rolling Eyes Chyba, że w tym przypadku nadmierne użycie mózgu da się jakoś wyjaśnić z medycznego punktu widzenia.

Pojawiły się kolejne doniesienia, z których wynika iż zaczyna się łączyć występowanie zespołu Parry-Romberga - czyli progresywnego zaniku twarzy (skóry, tkanek podskórnych, nawet kości) - z... boreliozą. Zespół występuje często wraz z zaawansowaną twardziną en coupe de sabre. Ale niekoniecznie. Mowa jest również, o potencjalnym korzystnym wpływie na postęp choroby fotochemoterapii.
I tyle z informacji, bo pieniążków za resztę serwisy żądają Mad

Źródło (abstrakt)
Starsze informacje:
info (ang)
Parry-Rombergs Syndrome
_________________
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
Robert
Moderator
Moderator


Dołączył: 02 Lut 2006
Posty: 6878
Skąd: Toruń

PostWysłany: Pon Sty 08, 2007 7:49 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Jako, iż jestem ostatnio pytany o dostępne informacje dotyczące syndromu Parry-Romberga podaję aktualne linki do stron zewnętrznych. Do tłumaczenia zbyt wiele nie ma, gdyż jest to przypadłość o nieznanym podłożu. Może występować wraz z twardziną, ale też nie musi.
Postęp choroby zwykle rozpoczyna się w miejscu twarzy pomiędzy nosem a górną wargą. Są to pierwsze objawy. Skóra zaczyna się zapadać, powodując w ten sposób deformacje. W ciągu następnych 3-5 lat choroba dotyka okolice ust, łuków brwiowych, okolic policzków aż do linii uszu.
Dodatkowo, oprócz widocznych zmian zanikowych, u osób z syndromem występuje ból związany z procesem atrofii, gł. w okolicach ust, policzków i części nosowej (trigeminal neuralgia), ponadto bóle migrenowe. Włosy na dotkniętej chorobą części głowy (w tym brwi i rzęsy) zwykle wypadają. Skóra ciemnieje (vitiligo). Oczywiście objawy również są ściśle zindywidualizowane.
Obecnie nie ma skutecznej terapii leczniczej! Choroba zazwyczaj zatrzymuje się po 5 latach w większości przypadków. Jedyne co można w tej sytuacji, to łagodzenie bólu poprzez dostępne środki przeciwbólowe. W poważniejszych przypadkach (choć sama istota choroby już przeraża... Confused ) dostępna jest możliwość interwencji chirurgicznej i mikrochirurgicznej (informacja kilka postów wyżej) - celem poprawy wyglądu twarzy, rekonstrukcji tkanek.

Gdy tylko znajdę nieco więcej czasu postaram się uporzadkować co nieco w tej sprawie. Tymczasem podaję linki do stron, które wyświetliło mi w wyszukiwarce na pierwszych miejscach:

National Institute of Neurological Disorders and Stroke -- Parry-Romberg Information Page
Rare Diseases (rzadkie choroby) Parry Romberg Syndrome
Living with Parry Romberg Syndrome: Kelley Sperry's Story
The Parry-Romberg Foundation ---> Założona w 2006 roku przez Jaya and Donnę Sperry i ich córkę Kelley, u której zdiagnozowano syndrom w 2000 roku. Fundacja wspiera badania nad istotą choroby.

Mam nadzieję, że ta garstka informacji naświetli chociaż trochę istotę problemu, który dla wielu wciąż wydaje się abstrakcyjny. Tak, jak dla niektórych nasze choroby. Wszystkim, którzy szukają informacji z różnych powodów - życzę zdrowia. Smile
_________________


Ostatnio zmieniony przez Robert dnia Pon Sty 08, 2007 8:11 pm, w całości zmieniany 1 raz
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
aga3013
Kadet
Kadet


Dołączył: 26 Sty 2007
Posty: 42
Skąd: Katowice

PostWysłany: Pią Mar 02, 2007 6:58 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Wlasnie przeczytalam wiadomosci o twardzinie ktore napisales,jest to kawal dobrej roboty.Ta choroba jest naprawde okrutna i dzieki ze to przetlumaczyles,mysle ze nie tylko ja Ci podziekuje za to ale inne osoby chore na ta chorobe tez.Mam pytanie-czy gdzies w artykulach zagranicznych pisza o smiertelnosci tej choroby?bo lekarze mowia ze to nie jest smiertelne<u nas w Polsce>a spojrzmy prawdzie w oczy -ze na to sie umiera i to czasami b.szybko.Sama bylam swiadkiem jak dziewczyna-mloda po20 umierala bo wysiadly jej nerki przez twardzine.Dlaczego nie przygotowuje sie osob chorych na twardzine do tego co je czeka?dlaczego lekarze tak postepuja?
_________________
aga
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość Numer GG
Robert
Moderator
Moderator


Dołączył: 02 Lut 2006
Posty: 6878
Skąd: Toruń

PostWysłany: Pią Mar 02, 2007 7:22 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Oj, Aga... duzo pytań... Trudnych na dodatek, ale właśnie takich które zadaje sobie chyba każdy z nas w sytuacji kryzysowej. Nie tylko twardzinowcy. Formę psychiczną odbudowuje dopiero poprawa stanu ogólnego po zastosowaniu właściwego leczenia.
Przypadki śmiertelne oczywiście się zdarzają, ale... :

Po pierwsze - każda choroba przewlekła może być groźna. Przypadki twardziny, podobnie jak innych chorób z tej samej grupy - są różne u każdego. Oczywiście mimo ogólnych podobieństw. Efekty rozwoju choroby mogą być łagodne, ale i nawet zagrażające życiu. Ten drugi stan może wystąpić w zależności od tego, jakie organy zajmie choroba - np. serce, płuca, nerki itd. Jak wiadomo są to zmiany nieodwracalne, podobnie jak stany zanikowe mięśni, skóry... Także - wydawałoby się łagodne odmiany choroby - mogą przejść w poważniejsze, gdy nie są poddawane właściwie dobranej terapii. Ale też nie muszą, bo - jak się okazuje - zdarzają się przypadki samoistnego "cofnięcia się" zmian Shocked Surprised I tutaj masz całe sedno sprawy. Smile Właściwa diagnoza i leczenie zawsze zminimalizują zagrożenie, a nawet wprowadzają w remisję - trwałą lub czasową... Tego nie jest w stanie nikt przewidzieć.

Jeśli bardzo zależy Ci na statystykach:

Choroba dotyka częściej kobiet niż mężczyzn, głównie w przedziale wiekowym 25-55. Długość życia zależy od tego, co napisałem powyżej. Według szacunkowych danych - osoby z twardziną ograniczoną lub łagodną odmianą układowej mogą żyć... od 20 do 50 lat po zdiagnozowaniu, ale przy właściwym leczeniu pewnie i dłużej... Tego nie wie nikt Exclamation Wink
Osoby z poważniejszymi odmianami choroby stanowią mniej niż 10% wszystkich chorych, a ok. 5% to osoby z zajętymi organami wewnętrznymi. Dane mówią o 50% szansie na 5-letnie przeżycie. Takie przypadki niestety miały i mają miejsce. I kolejny powód: nie każdemu pasuje taka metoda leczenia, jaką zastosowano u innego chorego. Albo - np. alergia na leki lub ich nieskuteczność... Confused Trudno powiedzieć.
U około 5% pacjentów choroba przechodzi w remisję nawet bez leczenia! Surprised Długość życia to również cecha indywidualna.
Scleroderma and Life Expectancy (Two Questions and Answers)

Postępowanie lekarza zależy też od jego wiedzy i wrodzonej empatii i szczerości. Są różni ludzie... Sęk w tym, iż właśnie ciężko trafić tego właściwego, o czym wielu już się przekonało.

PS. Jeśli jeszcze coś Cię interesuje - pytaj. Laughing
_________________
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
sawona
Stary wyjadacz
Stary wyjadacz


Dołączył: 12 Lis 2006
Posty: 110
Skąd: Kraków

PostWysłany: Sob Mar 03, 2007 1:24 am    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Robercie ja również doceniam Twą pracę i kolejny raz dziękuję Smile za wszystkie cenne informacje, które pomagają uporządkować pewne pojęcia i ciągle rozszerzają nasze horyzonty.

Aga, nie wiem czy zwróciłaś uwagę na tytuł tego wątku Twardzina ograniczona. Często słyszy się określenie twardzina czy też sklerodermia, ale pod tym pojęciem kryją się bardzo różne jednostki chorobowe o zupełnie innym przebiegu i rokowaniu. Nie wiem też czy czytałaś już wątek Twardzina układowa, jeśli nie to zachęcam: http://toczen.pl/forum/viewtopic.php?t=759. Najważniejszy podział to właśnie na twardzinę ograniczoną (zlokalizowaną) i twardzinę układową. Niestety czasem trudno się zorientować o którą z nich chodzi, szczególnie gdy używa się przymiotnika ograniczona lub uogólniona np: twardzina ograniczona nie oznacza bynajmniej twardziny układowej ograniczonej. Dlatego wydaje mi się, że słusznie niektórzy lekarze posługują się nazwą twardzina zlokalizowana.

Być może warto przytoczyć bardzo prosty (podstawowy) podział twardziny (sklerodermii):
1. twardzina ograniczona (inaczej zlokalizowana), która może przebiegać pod różnymi postaciami, ale nigdy nie dotyczy narządów wewnętrznych np:
-morphea
-linijna
2. twardzina układowa, która ma dwie podstawowe odmiany:
-ograniczona (a więc twardzina układowa ograniczona)
-uogólniona (inaczej rozsiana)

Jeśli chodzi o rokowanie, to faktycznie w twardzinie zlokalizowanej wielu autorów pisze, że jest najczęściej pomyślne i nie obciążone zwiększoną śmiertelnością.
Tymczasem Ty, podobnie jak i ja, mamy twardzinę układową uogólnioną. Co do rokowania, to w ostatnich latach ono bardzo się zmienia na korzyść dla nas. Jest kilka przyczyn takiego stanu rzeczy m.in. większe możliwości diagnostyczne ujawniające przypadki o lżejszym przebiegu oraz wcześniejsze wprowadzenie leków zwalniających przebieg choroby. Dlatego nie warto opierać się zbytnio na statystykach, które w tym wypadku ciągle się dezaktualizują. Co nowy podręcznik, to inne dane. W Medycynie wewnętrznej pod redakcją G.Herolda jest napisane:
Rokowanie:
Zależy od rozmiarów uszkodzeń narządów wewnętrznych (serce, płuca, nerki). 10 lat przeżywa 70% z postacią rozsianą choroby.


Aga, powiem Ci optymistyczną wiadomość, że moja znajoma była zdiagnozowana dopiero po przeszło 30 latach od pojawienia się objawu Raynauda i dożyła wieku 76 lat (w tym 60 lat z twardziną układową). Znam jeszcze kilka osób, które chorują już ponad 30 lat nie przejmując się statystykami Wink .
No cóż Aga, nie pozostaje nam nic innego jak poprawić średnią krajową Wink , by te statystyki nie straszyły więcej. Muszę się przyznać, że za rok będę obchodzić pierwsze dziesięciolecie przeżycia Idea .
_________________
Wszystko to, co miłość dotyka staje się nieśmiertelne.
(Romain Rolland)
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
Robert
Moderator
Moderator


Dołączył: 02 Lut 2006
Posty: 6878
Skąd: Toruń

PostWysłany: Sob Mar 03, 2007 10:17 am    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Pojęcia są wprowadzane dla zachowania jakiegoś porządku, ale w rzeczywistości bardzo trudno podczepić widoczne objawy pod jakąkolwiek grupę. Wydaje mi się, iż informacje ze źródła które przytoczyłem powyżej w jakimś stopniu mogą (ale też nie muszą - wiadomo - postępy medycyny) być miarodajne. Aczkolwiek prowadzone były w warunkach amerykańskich. Czyli plus/minus 300-350 tysięcy Amerykanów cierpi z powodu zmian twardzinowych, z czego 1/3 ma układową. Jak jest u nas, nie wiadomo. Pewne jest tylko, że jeszcze daleko nam do ogarnięcia całego problemu. Bardzo daleko.
Pamiętam, że w jednym z pierwszych moich postów na forum zapytałem o możliwość "rozwoju" twardziny ograniczonej w kierunku rozleglejszych zmian. Po lekturze wielu informacji, artykułów mogę powiedzieć, iż jest to możliwe. Tylko nie można niestety być niczego pewnym co do przebiegu choroby. Podobnie zresztą jak w przypadku określania długości życia Wink To jest zagadka, na którą nie mamy jeszcze odpowiedzi i długo nie będziemy mieć.
Na potwierdzenie moich słów - zauważ, że podany przez Ciebie podział w niektórych przypadkach bywa zbyt ogólny (ale jest OK, tak się przyjmuje). Morphea i scleroderma linijna "lubią" występować razem. Tak jest przynajmniej u mnie. Podtypem twardziny Morphea jest tzw. en coup de sabre - odmiana wyglądająca w porównaniu do bardziej rozległych zmian "niewinnie", ale spustoszenie jakiego może dokonać jest ogromne. A przecież to "tylko" ograniczona. Trudno więc przewidywać długość życia w jednym i w drugim przypadku. Ba, nawet twardzina układowa może mieć łagodny przebieg, prawda? Smile U wielu nie daje przecież żadnych objawów dodatkowych, jak bóle stawów, zesp. Raynauda itp. Nie zawsze to występuje razem. Poza samymi objawami twardzinowymi nie ma żadnych innych.
I tak, jak podajecie - są przypadki długiego życia, są również wczesne zejścia. Wydaje mi się, iż zależy to wyłącznie od szybkiej i właściwej diagnozy oraz skutecznej terapii. Wiadomo, że choroba postępuje błyskawicznie. U mnie bez objawów dodatkowych (ogólnie dobrze się czułem) skórne zmiany twardzinowe potrzebowały 20-30 dni żeby wykazywać rzeczywiste stwardnienie i powodować dyskomfort w ruchomości. Mając na uwadze zmiany np. w organach wewnętrzynych - tego nie widzimy, zatem bardzo łatwo "spóźnić się" z rozpoznaniem. Szczególnie w sytuacji, gdy nie wszyscy lekarze mają doswiadczenie w tej materii.
Także gdziekolwiek Aga nie napisałaby swojego postu, odpowiedź byłaby taka sama. Nadal temat pozostaje otwarty.

Dzięki, za udział. Wink


PS. Fundacja scleroderma.org oferuje bezpłatne przesłanie informacji dot. choroby, grup wsparcia itp. http://www.scleroderma.org/packet_int.shtm Może ktoś się skusi Smile
_________________
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
sawona
Stary wyjadacz
Stary wyjadacz


Dołączył: 12 Lis 2006
Posty: 110
Skąd: Kraków

PostWysłany: Sob Mar 03, 2007 11:27 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Dzięki Adze jeszcze bardziej zdałam sobie sprawę, jak niejednoznaczne jest określenie twardzina. Myślę, że nowe osoby trafiające na to Forum, napotykają trudności związane z tak różnymi odmianami, postaciami i podtypamii sklerodermii. Podałam najprostszy podział, by ułatwić wszystkim poruszanie się w tak urozmaiconej przestrzeni. Myślę, że warto dla tych , którzy nas czytają i tu piszą bardziej precyzyjnie określać rodzaj twardziny (min. Wink ograniczona, układowa), by uniknąć uogólnień i błędnego zrozumienia.

Robercie, dzięki za info Smile . Znając Twoje możliwości językowe, pewnie już się skusiłeś. Czy możemy liczyć na Twoją relację Wink .
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
Robert
Moderator
Moderator


Dołączył: 02 Lut 2006
Posty: 6878
Skąd: Toruń

PostWysłany: Nie Mar 04, 2007 11:29 am    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Dokładnie tak. Warto zaznaczyć, iż wiele źródeł podaje różne podziały. Nie ważne jakie to pojęcie, istotne jest zastosowanie "skutecznej" terapii. I tego się trzymajmy. Próbowaliśmy jakiś czas temu w jednym z wątków rozważać nt. spraw pojęciowych, ale coś nie szło Laughing Za dużo tego i zbyt zawiłe.


PS. Szczerze - jeszcze się nie skusiłem Laughing ale pomyślę. W sumie mogłoby być ciekawie... Dam znać, jak coś będę wiedzieć.
_________________
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
Ani
Master butterfly
Master butterfly


Dołączył: 17 Gru 2006
Posty: 1078
Skąd: Szczecin

PostWysłany: Nie Mar 04, 2007 6:16 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

A ja mam pytanko, czy w jakimkolwiek rodzaju twardziny zmiany skórne mogą pojawiać się w okolicach owłosionej skóry głowy?
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość Wyślij email
aga3013
Kadet
Kadet


Dołączył: 26 Sty 2007
Posty: 42
Skąd: Katowice

PostWysłany: Nie Mar 04, 2007 7:33 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Bardzo Wam dziekuje Tobie Sawona i Tobie Robercie,ja rozrozniam twardziny,ale chcialam zeby Robert napisal mi jak to jest ogolnie z ta Twardzina i trafilo akurat na ten temat.Ja w sumie mam ukladowa,bo mam poczatki -podobno nie grozne<jak mowia lekarze>wloknienia pluc a ostatnio cos robi mi sie z sercem,bralam teraz ostatnio endoxan,ale mi juz go zabrali i dobrze bo czulam sie bardzo slabo po nim.Teraz biore vesel due F w zastrzykach przez 10dni potem w tabletkach.Mam niskie cisnienie np85/45 i jakby bolalo mnie serce,mam badania 12marca to zobaczymy co z tego wyniknie.Jak czytalam to co napisala Sawona o sobie to ja tez tak przechodzilam swoje poczatki jak ona.Czytam dalej i jeszcze raz Wam dziekuje za pomoc,to dla mnie bardzo duzo znaczy. Slonko
_________________
aga
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość Numer GG
Robert
Moderator
Moderator


Dołączył: 02 Lut 2006
Posty: 6878
Skąd: Toruń

PostWysłany: Pon Mar 05, 2007 9:36 am    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Cieszę się Aga, że choć trochę udało się naświetlić wagę problemu. Bez względu na postać, to bardzo rzadka choroba także im więcej info, tym lepiej. Wszelkie dalsze pytania oczywiście mile widziane. Nie tylko zresztą nt. samej twardziny Wink (żeby nie zamykać się przed innymi)

Ani napisał:
A ja mam pytanko, czy w jakimkolwiek rodzaju twardziny zmiany skórne mogą pojawiać się w okolicach owłosionej skóry głowy?


Ani, tak mogą. Chociażby zmiany typu Morphea en coup de sabre. Zazwyczaj tuż nad czołem, ale potrafi zająć część twarzową. Trochę już wspominałem wyżej.
Tutaj jeszcze nieco info:
Frontal linear scleroderma (en coup de sabre)
en coup de sabre - DermAtlas
_________________
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
Ani
Master butterfly
Master butterfly


Dołączył: 17 Gru 2006
Posty: 1078
Skąd: Szczecin

PostWysłany: Pon Mar 05, 2007 4:15 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Tuż nad czołem...hmmm, to ciekawe...bo od jakiegoś czasu mam własnie tuż nad czołem taką zmianę skórną, która odpowiadała by wszystkim opisom, ma około pół cm średnicy, jest gładka, błyszcząca, woskowo-biała i nie rosną na niej włosy Confused Do głowy mi nie przyszło, żeby o tym lekarzowi powiedzieć. Noszę to na sobie ze dwa lata i powoli się powiększa. Na początku było taką małą grudką, a potem się rozrosło Confused A wczoraj się tak trochę zaczytałam w informacjach forumowych i tak mnie coś tknęło, bo w sumie ostatecznej diagnozy wciąż nie mam, czekam do piątku na wyniki scyntygrafii, te oficjalne. To chyba wspomnę o tym lekarzowi, może na coś go to na prowadzi Confused
Hmmm, obejrzałam zdjęcia, trochę poczytałam i ta zmiana na głowie nie daje mim spokoju Confused Jest właściwie bardzo podobna do zmiany na jednej z fotografii Confused Ano zobaczymy, co lekarz na to Confused
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość Wyślij email
Wyświetl posty z ostatnich:   
Napisz nowy temat   Odpowiedz do tematu    Forum WWW.TOCZEN.PL Strona Główna -> Doniesienia Medyczne Wszystkie czasy w strefie CET (Europa)
Idź do strony 1, 2, 3, 4, 5  Następny
Strona 1 z 5

 
Skocz do:  
Nie możesz pisać nowych tematów
Nie możesz odpowiadać w tematach
Nie możesz zmieniać swoich postów
Nie możesz usuwać swoich postów
Nie możesz głosować w ankietach


Powered by PhPBB © 2001, 2002 phpBB Group