Forum WWW.TOCZEN.PL Strona Główna WWW.TOCZEN.PL
"systemic lupus erythematosus"
 
 Lupus ChatLupus chat  FAQFAQ   SzukajSzukaj   UżytkownicyUżytkownicy   GrupyGrupy   RejestracjaRejestracja 
 ProfilProfil   Zaloguj się, by sprawdzić wiadomościZaloguj się, by sprawdzić wiadomości   ZalogujZaloguj 

Choroby bakteryjne skóry, stany zapalne
Idź do strony 1, 2, 3, 4  Następny
 
Napisz nowy temat   Odpowiedz do tematu    Forum WWW.TOCZEN.PL Strona Główna -> Doniesienia Medyczne
Zobacz poprzedni temat :: Zobacz następny temat  
Autor Wiadomość
Robert
Moderator
Moderator


Dołączył: 02 Lut 2006
Posty: 6880
Skąd: Toruń

PostWysłany: Sro Cze 14, 2006 11:33 am    Temat postu: Choroby bakteryjne skóry, stany zapalne Odpowiedz z cytatem

Krótkie, aczkolwiek dokładne poszukiwania zaowocowały zebraniem do kupy informacji na temat bakteryjnych chorób skóry i stanów zapalnych, które często występują jako skutek uboczny stosowanych leków, czy też niejako równolegle do innych dolegliwości. W moim przypadku trafiły się czyraki (i chyba jednak skorzystam z pomocy chirurga). Zebrałem kilka opracowań oraz informacji z różnych stron, nie tylko polskich.


Współczesne metody leczenia ropnych chorób skóry

Wydawałoby się, iż w erze antybiotyków choroby bakteryjne nie powinny stanowić problemu. Jednakże z obserwacji klinicznych wynika, iż ropne choroby skóry zaczynają stwarzać coraz więcej trudności terapeutycznych. Wiąże się to z narastającą opornością drobnoustrojów na najczęściej stosowane chemioterapeutyki.

Najczęstszym patogenem skóry jest gronkowiec złocisty Staphylococcus aureus (SA). Może kolonizować skórę noworodków noworodków pierwszych dniach po porodzie, jamę nosowo-gardłową dzieci i dorosłych ( ok. 40% bezobjawowych nosicieli) oraz chorych z atopowym zapaleniem skóry[1]. S.A. często wywołuje ciężko przebiegające dermatozy u pacjentów HIV (+), nierzadko przyczyniając się do rozwoju groźnych dla życia powikłań [2]. Wydaje się, że zwiększona podatność osobników HIV (+) na infekcje gronkowcowe wynika z powszechnego wśród nich nosicielstwa S.A. w jamie nosowej. Nawrotowość zakażeń po zakończeniu leczenia jest w tej grupie chorych niezwykle częsta [3].
Równie częstym czynnikiem etiologicznym chorób skóry jest paciorkowiec beta-hemolizujący grupy A Streptococcus pyogenes (SP). Jest on izolowany (niekiedy wspólnie z S.A.) zarówno z powierzchownych jak i głębokich zakażeń skóry, w takich chorobach jak liszajec zakaźny, róża czy cellulitis [4,5]. Bezobjawowe nosicielstwo tego drobnoustroju w gardle szacuje się na 15% [6].

Tabela I. Choroby skóry wywoływane przez Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenes.

Choroby naskórkowe:

-Liszajec zakaźny
-Niesztowica

Choroby skórne

-Róża
-Cellulitis

Mieszkowe

-Zapalenie mieszków włosowych
-Czyraczność
-Czyrak gromadny
-Ropnie mnogie pach

Infekcje naskórkowe: liszajec i niesztowica
Liszajec zakaźny ( Impetigo contagiosa ) należy do najczęstszych powierzchownych zakażeń skóry u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym. Liszajec gronkowcowy charakteryzuje się występowaniem zmian o charakterze pęcherzy wypełnionych wodnistą treścią, które pękają w ciągu 24-48 godzin od momentu pojawienia się. W ich miejscu tworzą się nadżerki pokryte cienkim, lśniącym strupem [7,5]. W liszaju paciorkowcowym wykwity są drobniejsze, mają postać pęcherzyków przechodzących szybko w grube, miękkie strupy koloru miodowego [8]. Zmiany skórne zlokalizowane są zwykle na twarzy, w okolicy jamy ustnej i nosa, rzadziej na rękach i szyi. Wykwitom często towarzyszy świąd i powiększenie okolicznych węzłów chłonnych. Szybkie rozpoczęcie terapii prowadzi do eliminacji zmian w ciągu kilku-kilkunastu dni.
Rodzaj zastosowanej terapii zależy od rozległości zmian chorobowych, stanu ogólnego pacjenta oraz od etiologii schorzenia. Zmiany chorobowe obejmujące niewielką powierzchnię skóry wymagają jedynie leczenia miejscowego. Jeżeli wykwity mają charakter rozsiany i rozległy oraz gdy towarzyszy im powiększenie węzłów chłonnych wskazane jest również ogólne podanie antybiotyku [9].

Tabela II. Antybiotyki do stosowania miejscowego.

Antybiotyk do stosowania miejscowego, postać preparatu, przykłady nazw handlowych

-Mupirocyna - maść, krem, np. Bactroban; maść, np. Mupirox

-Bacytracyna z neomycyną - puder, maść, np. Baneocin, Bivacin

-Klindamycyna, Clindamycin (Cleocin) - roztwór, emulsja, żel, np. Dalacin T, Clindacne

-Erytromycyna - maść, np. Aknemycin

-Neomycyna - aerosol, np. Neomycinum (Polfa-Tarachomin), maść, np. Unguentum neomycini

-Neomycyna z bacytracyną i polimyksyną B - maść, np. Multibiotic


Lekiem z wyboru do miejscowego stosowania w liszajcu zakaźnym jest mupirocyna, która powinna być aplikowana 4-5 razy dziennie. Jest lekiem dobrze tolerowanym, stosunkowo rzadko wywołującym podrażnienia w miejscu aplikacji [10].
Jeżeli decyzja o wprowadzeniu terapii ogólnej została poprzedzona badaniem bakteriologicznym treści ze zmian skórnych i dysponujemy antybiogramem, wówczas włączamy terapię celowaną. W przeciwnym wypadku najbezpieczniej jest zastosować lek mający w swoim spektrum działania zarówno gronkowce jak i paciorkowce. Jak wynika z praktyki ambulatoryjnej penicyliny naturalne, doksycyklina i erytromycyna są nieskuteczne w leczeniu liszajca zakaźnego etiologii gronkowcowej ze względu na lekooporność. W tym przypadku polecane są cefalosporyny I i II generacji lub klindamycyna. Czas podawania antybiotyku doustnego nie powinien być krótszy niż 7-10 dni.
Niesztowica (Ecthyma) jest schorzeniem charakteryzującym się występowaniem wykwitów pęcherzowo-ropnych, przekształcających się w owrzodzenia, zlokalizowane w obrębie podudzi, grzbietów stóp, rzadziej pośladków czy tułowia. Ustępują one po kilku tygodniach pozostawiając blizny [4]. Mogą występować objawy ogólne z podwyższoną temperaturą ciała i powiększeniem okolicznych węzłów chłonnych. Terapia ma charakter skojarzony i obejmuje ogólne podawanie antybiotyków (penicyliny, erytromycyny, klindamycyny) przez 10-14 dni oraz stosowanie maści antybiotykowych (tabela II).

Infekcje skórne: róża i cellulitis

Róża (Erysipelas) jest najbardziej znanym zakażeniem skóry o etiologii paciorkowcowej. Ma charakter ostrego, powierzchownego zapalenia tkanki łącznej z towarzyszącą wysoką gorączką. Zmiany mają tendencję do szybkiego rozprzestrzeniania się i zajęcia układu limfatycznego. Klinicznie zmiany skórne manifestują się obrzękiem, ostrym stanem zapalnym skóry i tkanki podskórnej powiększającym się obwodowo, nieregularnego kształtu, obwałowanym. Skóra jest napięta, bolesna, lśniąca, czasem pokryta pęcherzami pęcherzami wodnistą treścią [5]. Umiejscowienie i przebieg choroby jest zróżnicowany w poszczególnych grupach wiekowych ( tabela III). Od wieku pacjenta zależy również metoda leczenia (tabela IV). W każdym przypadku rozpoznania róży zalecane jest leczenie skojarzone (ogólne i miejscowe).

Tabela III. Obraz róży w poszczególnych grupach wiekowych

Wiek - umiejscowienie - przebieg

-Noworodkowy - przednia ściana brzucha - wysoka gorączka, dreszcze, nudności, wymioty, bakteriemia.

-Niemowlęcy - twarz (obraz motyla) - j.w.

-Dzieci starsze, dorośli - kończyny dolne, rzadziej twarz - gorączka, dreszcze, wzrost OB., leukocytoza z granulocytozą obojętnochłonną, wzrost ASO

Tabela IV. Leczenie róży

Wiek < 5 roku życia

Ogólne: Cefalosporyny II lub III generacji, Chloramfenikol, Ampicylina

Miejscowe: Kompresy ichtiolowe; wilgotne, zimne okłady

Wiek > 5 roku życia

Ogólne: Penicyliny, Cefalosporyny I lub II generacji, Erytromycyna, Klindamycyna, Chloramfenikol

Miejscowe: Kompresy ichtiolowe; wilgotne, zimne okłady; leżenie w łóżku z wysoko uniesioną kończyną; leczenie przeciwzakrzepowe

W zapaleniu tkanki łącznej ( cellulitis) granica stanu zapalnego nie jest tak wyraźna jak w róży i często występuje ropowica. Zabarwienie zainfekowanej skóry jest zwykle żywoczerwone lub fioletowe. Obszar stanu zapalnego cechuje się bolesnością palpacyjną, wzmożonym ociepleniem i obrzękiem. Występują również objawy ogólne takie jak dreszcze, gorączka i uczucie rozbicia. Wywiad nierzadko wskazuje na dermatozy (liszajec, zapalenie mieszków włosowych, rany), które bezpośrednio poprzedzały rozwój cellulitis. U bardzo małych dzieci, szczególnie bez wcześniejszych zmian skórnych, należy podejrzewać bakteriemię [11].

Tabela V. Leczenie ogólne cellulitis

< 3 miesiąca życia

Ampicylina + aminoglikozyd;
Penicylina + aminoglikozyd;

4 miesiąc życia-3 rok życia

Cefalosporyny II lub III generacji
Ampicylina + kwas klawulonowy

> 3 roku życia

Penicyliny oporne na działanie betalaktamaz
Cefalosporyny III generacji (np. ceftriakson)

Choroba jest bardzo poważna, wymaga hospitalizacji i terapii ogólnej (tabela V). W każdym okresie jej rozwoju może dojść do posocznicy prowadzącej do zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, krwiopochodnego zapalenia stawów i powstania ognisk przerzutowych zakażenia [12].

Gorące okłady stosowane na zapalnie zmienioną skórę mogą przyspieszyć ropienie i samoistny drenaż, co poprawia komfort chorego [11].

Infekcje mieszkowe: zapalenie mieszków włosowych (folliculitis), czyraczność, czyrak gromadny, ropnie mnogie pach.

Ropne choroby skóry wywoływane przez Staphylococcus aureus mimo tej samej etiologii różnią się obrazem i przebiegiem klinicznym.

Zapalenie mieszków włosowych charakteryzuje się występowaniem wykwitów o charakterze krost otoczonych rąbkiem zapalnym w obrębie ujść mieszków włosowych. Lokalizują się one na twarzy (wokół nosa i ust), szyi, tułowia oraz kończyn i pośladków. Zmiany mają charakter rozsiany, a przy dużym nasileniu może dojść do powiększenia węzłów chłonnych. Preferowane jest leczenie miejscowe przy pomocy preparatów wymienionych w tabeli II.

Czyraczność jest to proces ropny mieszka włosowego o etiologii gronkowcowej charakteryzujący się występowaniem zapalnych zmian skórnych będących w różnych stadiach rozwojowych (naciek zapalny, bolesny czerwony guzek, guz martwiczy), najczęściej zlokalizowanych na pośladkach, udach, skórze tułowia i twarzy.

Czyrak gromadny powstaje w wyniku skupiania i zlewania się czyraków; cechuje się występowaniem licznych czopów martwiczych w zlewnym nacieczonym ognisku.

Skuteczne leczenie czyraczności obejmuje antybiotykoterapię ogólną oraz eliminację nosicielstwa S.A. w jamie nosowo-gardłowej nie tylko u chorego, ale również w jego otoczeniu [13, 14].

Lekiem pierwszego rzutu w czyraczności jest klindamycyna, jednakże w warunkach ambulatoryjnych obserwuje się narastanie oporności S.A. na ten antybiotyk. Podobnie zarejestrowano wzrost liczby szczepów opornych na erytromycynę, doksycyklinę i kotrimoksazol. Zatem przed zastosowaniem kuracji antybiotykowej wskazane jest wykonanie badania bakteriologicznego treści z czyraka i włączenie terapii celowanej.

Skuteczne w czyraczności okazało się leczenie przy użyciu Claforanu i autoszczepionki [15]. W literaturze światowej dosyć szeroko podejmowany jest problem leczenia nawracających infekcji gronkowcowych. Zaleca się terapię przy pomocy cephaleksyny i rifampicyny [16], propaguje się leczenie z użyciem kwasu fusydowego w maści donosowej i doustnym podawaniem flukloksacyliny [17]. Są również autorzy lansujący 30-dniowy model terapii witaminą C [18].
Jednym z etapów leczenia powinno być pobieranie wymazów z nosa i gardła u pacjentów z czyracznością w celu badania nosicielstwa S.A. Nosiciele winni mieć zastosowaną terapię miejscową ( krem do nosa z chlorheksydyną lub mupirocyną) do momentu, aż wymazy będą jałowe [14, 17].

Czyrak, czyraczność

Zakażeniom sprzyjają:

cukrzyca, przewlekłe choroby nerek, niedożywienie lub wyniszczenie
Czynniki etiologiczne:
Staphylococcus aureus (gronkowiec złocisty)
Streptococcus grupy A

Objawy:

Objawy:

sinoczerwony, bolesny guzek, na jego szczycie
po kilku dniach pojawia się krosta, która wkrótce pęka, co powoduje oddzielenie się znajdującego się pod nią czopa martwiczego; w okresie powstawania zmiany są bardzo bolesne; lokalizacja może być bardzo zróżnicowana.

Leczenie:

nacięcie i usunięcie czopa martwiczego

Pojedynczy czyrak:
mupirocyna miejscowo
czyraczność:
kloksacylina
cefadroksyl
klindamycyna
spiramycyna (lub inny makrolid)

Ropnie mnogie pach są chorobą trudną do leczenia. Wskazane jest ogólne podanie antybiotyku zgodnego z antybiogramem, a w przypadkach opornych zaleca się doogniskowe podanie kortykosteroidów. Terapię ogólną należy uzupełnić leczeniem miejscowym. Korzystne w początkowym okresie choroby są ciepłe okłady, które przyspieszają samoistne pękanie ropni. Skuteczne są też maści, kremy czy aerozole zawierające antybiotyki ( tabela II).

Inne leki:

Antybiotyki:

-Nafcillin (Nafcil, Unipen, Nallpen)
-Vancomycin (Vancocin, Vancoled) - szczególnie dla pacjentów, którzy nie mogą przyjmować penicyliny, cyklosporyn, lub też zakażenia bakteriami odpornymi na penicyliny.
-Cefazolin (Ancef, Kefzol) - pierwsza generacja półsyntetyków cyklosporyn, zapobiega mnożeniu się bakterii.
-Dicloxacillin (Dycill, Dynapen)
-Trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim, Bactrim DS, Septra, Septra DS)
-Minocycline (Minocin) - hamuje m.in. syntezę białek
-Linezolid (Zyvox)
-Quinupristin/dalfopristin (Synercid)
-Daptomycin (Cubicin)

Podsumowanie

Przez wiele lat leczenie zakażeń wywoływanych przez bakterie Gram (+) nie nastręczało większych problemów. I tak np. do chwili obecnej Streptococcus pyogenes wykazuje powszechną wrażliwość na penicylinę, podczas gdy ponad 90% szczepów Staphylococcus aureus jest opornych na ten antybiotyk. Obecna sytuacja, zwłaszcza wśród ziarenkowców Gram (+) zasługuje na szczególną uwagę ze względu na nowe mechanizmy oporności i ich szybkie rozprzestrzenianie się, co powoduje znaczne ograniczenie możliwości terapeutycznych. Obecnie dysponujemy szeroką gamą antybiotyków, ale należy pamiętać, że bezkrytyczne stosowanie leków szerokospektralnych indukuje narastanie oporności drobnoustrojów. Dlatego też wskazane jest wykonywanie badań bakteriologicznych przed wprowadzeniem antybiotyku i zaordynowanie terapii celowanej.

Przypisy i bibliografia:

Piśmiennictwo
1. Strange P., Show L., Lisby S., Nielsen P.L. et al.: Staphylococcal enterotoxin B applied on intact normal and intact atopic skin induces dermatitis. Arch. Dermatol. 1996, 132, 27-33.
2. Berger T.G.: Treatment of bacterial, fungal and parasitic infections in the HIV-infected host. Sem. Dermatol. 1985, 121, 873.
3. Chiller K., Selkin B.A., Murakawa G.J.: Skin mikroflora and bacterial infections of the skin. J.I.D. 2001, 6 (3), 170-174.
4. Jabłońska S., Chorzelski T.: Choroby skóry. Wydawnictwo lekarskie PZWL, Warszawa 2001.
5. Szarmach H., Wilkowska A.: Choroby bakteryjne skóry. W: Dermatologia pediatryczna T1, red. Miklaszewska M., Wąsik F., Volumed, Wrocław 1999.
6. Bisno A.L.: Streptococcus pyogenes In : Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R.: Principles and practices of infectious diseases, 4th edn. New York: Churchill Livingstone, 1995.
7. Starzycki Z., Dzierżanowska D.: Zakażenia skóry i tkanek miękkich u dzieci- cz 2. Med. Prakt. 1995, 1, 50-53.
8. Emond R.T.D., Rowland H.A.K., Welsby F.D.: Atlas chorób zakaźnych, Springer PWN, Warszawa 1996.
9. Carruthers R.: Prescribing antibiotics for impetigo. Drugs 1988, 36, 346-349.
10. Braun Falco O., Plewing G., Wolff H.H., Burgdorf W.H.C.: Dermatology, Springer Verlag, Berlin Heidelberg 2000.
11. Ben-Amitai D., Ashkenazi S.: Common bacterial skin infections in childhood. Pediatr. Ann. 1993,225-233.
12. Nowicki R., Barańska-Rybak W., Samet A., Arłukowicz E.: Skórne infekcje bakteryjne u dzieci. Ropne choroby o etiologii paciorkowcowej i mieszanej. Przew. Lek. 2002, 4 (40), 61-62.
13. Kluytmans J.A.J.W., Mouton J.W., Ijzerman E.P.F. et al.: Nasal carriage of Staphylococcus aureus as a major pisk factor for wound infections after cardiac surgery. J.Inf.Dis. 1995, 171, 216-219.
14. Zimakoff J., Rosdahl V.T., Petersen W., Scheibel J.: Reccurent staphylococcal furunculosis in families. Scand.J. Infect. Dis. 1988, 20 (4), 403-405.
15. Szarmach H., Samet A., Placek W. i WSP.: Retrospektywna ocena wyników leczenia czyraczności. W: Postępy w etiopatogenezie, diagnostyce diagnostyce leczeniu chorób skóry i wenerycznych. Obrady XXIV Zjazdu Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego, Gdańsk 1992.
16. Hoss D.M., Feler H. M.: Addition of rifampin to conventional therapy for reccurent furunculosis. Arch. Dermatol. 1995, 6 (131), 647-648.
17. Hedstrom S.A.: Treatment and prevention of recurrent Staphylococcal furunculosis: clinical and bacteriological follow up. Scand. J. Infect. Dis. 1985, 17 (1), 55-58.
18. Levy R., Shriker O., Porath A. et al.: Vitamin C for the treatment of recurrent staphylococcal furunculosis in patients with impaired neutrophil functions. J. Infect. Dis. 1996, 6 (173), 1502-1505.

-----------------------
Słowo o gronkowcu

Staphylococcus aureus (Gronkowiec złocisty)

Charakterystyka:

ziarenkowiec Gram(+), może wchodzić w skład flory fizjologicznej skóry, wytwarza koagulazę i wiele innych czynników zjadliwości

Jest to bakteria, której komórki tworzą kształt grona i która na sztucznym podłożu tworzy kolonie o charakterystycznym złotożółtym zabarwieniu. Gronkowiec złocisty należy do tzw. drobnoustrojów oportunistycznych, czyli zasiedla skórę oraz błony śluzowe człowieka i dla zdrowego organizmu jest niegroźny. Jednak na skórze chorej - atopowej bakteria ta może wywoływać stany zapalne i utrudniać gojenie.

Gronkowiec złocisty przylega do skóry suchej ok. 20 razy silniej niż do skóry nieatopowej, dlatego skóra pacjentów z AZS jest znacznie częściej skolonizowana tą bakterią, niż skóra osób zdrowych (u ludzi zdrowych jest obecna, jak i wiele innych bakterii). Dotyczy to zarówno skóry objętej zmianami chorobowymi jak i wolnej od objawów zapalnych. Zaobserwowano zależność, że czym silniejsze objawy choroby, tym większy stopień kolonizacji gronkowcem złocistym. Ponadto większy procent atopików niż nieatopików jest nosicielem gronkowca w nosogardzieli, workach spojówkowych i na krawędziach powiek.

Chorobotwórczość:

Zakażenia skóry:

zapalenie mieszków włosowych (folliculitis), liszajec (impetigo), jęczmień, czyrak, czyraczność
ran chirurgicznych
szpitalne zapalenie płuc
bakteriemia
zapalenie wsierdzia: po wszczepieniu protez, u narkomanów
zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych
zapalenie kości i szpiku (osteomyelitis)
ropnie narządowe: płuc, wątroby, nerek, mózgu, piersi u kobiet karmiących
Schorzenia wywoływane przez toksyny gronkowca
liszajec pęcherzowy, płonica gronkowcowa, martwica i złuszczanie naskórka (SSSS - staphylococcal scaled skin syndrome)
zespół wstrząsu toksycznego (TSS toxic shock syndrom - w wyniku stos. tamponów dopochwowych)
zatrucia pokarmowe (enterotoksyny)

Mechanizm działania:

Kolonizacja skóry gronkowcem złocistym nasila objawy AZS. Skóra blisko 100% pacjentów z AZS jest skolonizowana tym mikroorganizmem. Pośród szczepów gronkowca złocistego wyizolowanych ze skóry objętej zmianami chorobowymi, większość wytwarza czynniki zjadliwości - enterotoksyny, będące białkami o charakterze superantygenów.

Superantygeny gronkowcowe:

-stymulują bezpośrednio komórki prezentujące antygen, czyli limfocyty B oraz makrofagi,

-mają zdolność do bezpośredniej aktywacji limfocytów T (bez udziału komórek prezentujących antygen). Aktywacja ta jest związana z wydzielaniem przez limfocyty T licznych cytokin, co może wzmagać lub wydłużać proces zapalny w skórze.

U znacznej większości chorych na AZS znajduje się przeciwciała IgE skierowane przeciwko enterotoksynom gronkowca złocistego.

Terapia:

Promieniowanie PUVA oraz UVB znacząco ogranicza rozwój gronkowców, w sposób proporcjonalny do zastosowanej dawki, co może być podstawą skuteczności fototerapii.

Aktywne antybiotyki:

Efektywność antybiotykoterapii u pacjentów bez oznak infekcji bakteryjnych jest znikoma. Jeżeli oznaki infekcji są widoczne, terapia antybiotykowa jest zwykle wysoko skuteczna; niemniej jednak częste lub/i długotrwałe stosowanie tych samych preparatów może być przyczyną wytworzenia się odpornych szczepów gronkowca.

W leczeniu rozwiniętych infekcji bakteryjnych skóry, znacznie bardziej skuteczne są antybiotyki stosowane doustnie. Stosowane (miejscowo) w maściach działają wolniej, a przy uogólnionych infekcjach są nieskuteczne.

-penicylina benzylowa (większość szczepów opornych)
-penicylina z inhibitorem (np. amoksycylina/kwas klawulanowy)- aktywna wobec szczepów penicylino(+)
-metycylina (w szpitalach część szczepów opornych - MRSA methicillin resistant S. aureus)
-penicyliny izoksazolylowe: kloksacylina, dikloksacylina, flukloksacylina - krzyżowa oporność z metycyliną (MRSA oporne)
-cefalosporyny - I generacja, II generacja, III i IV generacja - tylko parenteralne !!!
-linkozamidy: linkomycyna, klindamycyna (czasami aktywne wobec MRSA)
-makrolidy (część szczepów opornych, zwłaszcza MRSA)
-tetracykliny
-fluorochinolony
-aminoglikozydy (czasami aktywne wobec MRSA - zwłaszcza netylmycyna)
-ryfampicyna (czasami aktywna wobec MRSA)
-glikopeptydy: wankomycyna, teikoplanina (aktywne wobec MRSA)
-karbapenemy: imipenem, meropenem
-kotrimoksazol (czasami aktywny wobec MRSA)
-chinuprystyna/dalfoprystyna (aktywne wobec MRSA)
-kwas fusydowy (czasami aktywny wobec MRSA)
-linezolid (aktywny wobec MRSA)


-----------------------
ŹRÓDŁA

Współczesne metody leczenia ropnych chorób skóry 14.06.2006

Czyrak, czyraczność 14.06.2006

Staphylococcus aureus (Gronkowiec złocisty) 14.06.2006

Lymphedema related infections - skin & soft-tissue infections 14.06.2006

dr Thomas Herchline, Associate Professor, Department of Internal Medicine, Division of Infectious Disease, Wright State University Staphylococcal Infections 06.07.2005 / 14.06.2006 www.emedicine.com

Gronkowiec złocisty

Pogrążając gronkowca złocistego
_________________


Ostatnio zmieniony przez Robert dnia Sro Cze 04, 2008 6:17 pm, w całości zmieniany 2 razy
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
nenya
SuperMOD
SuperMOD


Dołączył: 04 Lip 2004
Posty: 6907
Skąd: Warszawa

PostWysłany: Sro Cze 14, 2006 4:32 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

kolejny kawał dobrej roboty! gratuluję Very Happy
problemy skórne mamy chyba wszyscy, tyle że z różnych przyczyn, pewno sporo osób będzie zaintersowanych taką tematyką.
jeszcze bardziej zagadkowe są dla mnie np. atopowe zapelenia skóry, czy też łjotokowe zaplenia skóry, bo często wprowadzają lekarzy w błąd i mylą tropy
albo objawy skórne towarzyszące chorobie podstawowej, tak jak u mnie kilka epizodów rumienia guzowatego, a do dziś nie wiem czy miało to związek z moimi jelitami i CU czy też raczej z wątrobą i AIH Laughing
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość Wyślij email
Robert
Moderator
Moderator


Dołączył: 02 Lut 2006
Posty: 6880
Skąd: Toruń

PostWysłany: Sro Cze 14, 2006 5:45 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Ależ nie ma czego gratulować Wink Ot, po prostu JAKOŚ tak wyszło, że dokonałem kompilacji paru źródeł.
Mnie zresztą też problemy skórne tak polubiły, że nie bardzo mają ochotę opuścić. Mimo, iż notorycznie "pomagam" im wyjść. I też za nic w świecie nie wiadomo, czy ma to jakiś związek z tzw. chorobą podstawową, czy nie. Na moje to pewnie jakoś Confused to jest ze sobą skorelowane.
Atopowe zapalenie skóry, czy też łojotokowe zapalenie skóry - proszę bardzo, kolejne źródła do opracowania:

http://www.emedicine.com/emerg/topic130.htm
http://www.emedicine.com/derm/topic38.htm

www.emedicine.com to istna kopalnia informacji. Na samo hasło "atopic dermatitis" wyświetliło 60 artykułów. Na polskich stronach też pewnie co nieco się trafi (pewnie mniej, lub płatne Wink ). Z czasem się za to zabiorę (atopic dermatitis; seborrh(o)eic dermatitis/eczema, Unna's disease; erythema nodosum/ nodal fever/dermatitis contusiformis). Terminologia ustalona, więc szukać, czytać, tłumaczyć i pisać. Very Happy
_________________
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
Robert
Moderator
Moderator


Dołączył: 02 Lut 2006
Posty: 6880
Skąd: Toruń

PostWysłany: Pią Cze 16, 2006 12:33 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Wybaczcie dublowanie, ale to już dotyczy problemu bardziej złożonego. Spróbuję z czasem zebrać co ważniejsze informacje nt. AZS - czyli atopowego zapalenia skóry (sprowokowany dyskusją z Panią hydrogeolog Wink honorowo nie mogę się wycofać).
Faktycznie, źródeł masa, ale skompiluję dane dostępne na stronach polskojęzycznych i zagranicznych - być może gdzieś trafią się jakieś dodatkowe fakty. Zatem:

Na początek - ciekawe źródło (po polsku) - tzw. Atopedia Arrow www.atopowe-zapalenie.pl

Przyczyny ATOPOWEGO ZAPALENIA SKÓRY

Przyczyny wywołujące chorobę i sposób jej powstawania są złożone i niejasne. Ważną rolę odgrywają czynniki genetyczne, odpornościowe oraz środowiskowe.

Zakłada się udział kilku typów komórek, m.in. limfocytów T, eozynofili, komórek Langerhansa (pochodzenia szpikowego) i keratynocytów.

Badania laboratoryjne sugerują wiele mechanizmów patogenetycznych. Niektóre wywołują defekty immunologiczne obejmując anormalność komórek TH2, które wchodzą w interakcję z komórkami Langerhansa i skutkują wzrostem wytwarzania interleukin IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 oraz IL-13. Prowadzi to do podwyższenia IgE i obniżenia poziomów gamma interferonów. Brak równowagi komórek TH2 pojawia się w procesie zaostrzeń, z przesunięciem na komórki TH1 w fazie chronicznej choroby.
Odnotowuje się również podwyższenie immunoglobuliny E (IgE) w osoczu krwi, aczkolwiek związek tego zjawiska z zaostrzeniami choroby nie został potwierdzony.
Inne teorie obejmują defekt funkcji bariery warstwy rogowej naskórka prowadzącej do zwiększonej aktywności antygenów, co prowadzi do zwiększonej produkcji prozapalnych cytokin.
Rogowacenie naskórka występuje u większości chorych z AZS.

Pod wpływem alergenów (niezależnie od drogi wniknięcia do organizmu) następuje reakcja obronna objawiająca się stanem zapalnym skóry. AZS często towarzyszą wtórne infekcje bakteryjne, powodowane zazwyczaj przez gronkowca złocistego (patrz: pierwszy post) oraz inne bakterie.

Cięzkie stany atopowego zapalenia skóry zazwyczaj występują na skutek kilku czynników naraz. Po przekroczeniu pewnej krytycznej granicy nasilenia AZS następuje coś w rodzaju reakcji łańcuchowej, kiedy jedne problemy powodują powstawanie nastęnych problemów. Najczęściej są to: infekcja skóry w wyniku tzw. efektu błędnego koła, świądu, drapania oraz podrażnienia.
Jednak podstawowym czynnikiem wyzwalającym chorobę, oraz nie dającym się opanować, jest alergia.

Obciążenia genetyczne:

W chorobach alergicnych (atopowych) dziedziczona jest nie dana choroba, a skłonność układu immunologicznego do reakcji alergicznych, czyli atopia. Genetyczne podłoże tej choroby stwierdza się zwykle w wywiadzie lekarskim.
Ryzyko wystąpienia alergii u dziecka pod dowolną postacią, w przypadku gdy jedno z rodziców ma atopię wynosi 30%, w przypadku gdy oboje rodzice są alergikami ryzyko wzrasta do 75%. Atopia może jednak "przeczekać" i ujawnić się w następnym pokoleniu.

Przeszczep szpiku kostnego

Doskonałym potwierdzeniem genetycznego podłoża są przypadki całkowitego ustąpienia objawów AZS po przeszczepie szpiku kostnego oraz na odwrót: w wyniku przeszczepu szpiku kostnego pojawienie się objawów AZS.

Układ immunologiczny: (dla przypomnienia)

Układ immunologiczny służy organizmowi do zwalczania chorobotwórczych bakterii, wirusów oraz grzybów. Po wtargnięciu antygenu, czyli obcej substancji do organizmu, następuje szereg reakcji zwanych odpowiedzią immunologiczną.

Odpowiedź immunologiczną dzielimy na: humoralną i komórkową:

-Odpowiedź humoralna zależy od krążących we krwi białek - przeciwciał (immunoglobulin) wydzielanych przez limfocyty B i jest podstawowym mechanizmem obronnym przeciw zewnątrzkomórkowym mikroorganizmom i toksynom.

-Odpowiedź komórkowa zależy od limfocytów T i pozwala zwalczać wewnątrzkomórkowe mikroorganizmy niedostępne dla immunoglobulin. Reakcja ta prowadzi do zniszczenia zainfekowanej komórki.

Jak wygląda odpowiedź humoralna?

-Czynnik patogenny (wirus, bakteria, grzyb, obce białko) oddziałuje z powstającymi w szpiku kostnym limfocytami B

-Dochodzi do podziałów (proliferacji) i różnicowania się limfocytów B, w wyniku czego powstają komórki plazmatyczne

-Komórki plazmatyczne wytwarzają przeciwciała

-Przeciwciała wiążą się antygenami w miejscu lub miejscach zwanymi determinantami. Cząsteczka przeciwciała wiąże zwykle dwie determinanty. Immunoglobuliny są bardzo specyficzne: jeden ich rodzaj wiąże się tylko z jednym antygenem. Tak więc dla każdej substancji obcej, wytwarzany jest specjalny rodzaj przeciwciał.

Przeciwciała człowieka obejmują 5 klas: IgA, IgD, IgE, IgG oraz IgM

Przeciwciała IgM są tzw. przeciwciałami wczesnymi, wydzielanymi na początku odpowiedzi immunologicznej. Po związaniu się z antygenem aktywują system dopełniacza, czyli zespół białek, powodujący zniszczenie komórek nieprzyjaciela, na których związane są przeciwciała. Ponadto IgM aktywują makrofagi, czyli komórki żerne powstające w szpiku kostnym, zdolne do pochłaniania (fagocytozy) obcych cząstek oraz resztek własnych komórek.

Przeciwciała IgG są produkowane najliczniej. One także aktywują układ dopełniacza oraz makrofagi. Z mlekiem matki są przekazywane do organizmu płodu.

Przeciwciała IgE odpowiadają za zjawisko nadwrażliwości typu wczesnego, występujące po kilku minutach po zetknięciu się z antygenem. Biorą w niej udział komórki tuczne (mastocyty) i bazofile (leukocyty zasadochłonne), mające w błonie receptory wiążące IgE. Reakcja immunologiczna polega na związaniu się kompleksów IgE - antygenem z komórkami tucznymi oraz bazofilami, co powoduje wydzielanie przez te ostatnie związków o charakterze zapalnym m. in. histaminy, czego konsekwencją jest reakcja alergiczna.

Przeciwciała IgA odgrywają zasadniczą rolę obronną w wydzielinach śluzowych, natomiast rola IgD jest słabo poznana.

Jak wygląda odpowiedź komórkowa?

Ten rodzaj odpowiedzi immunologicznej jest warunkowany przez limfocyty T dojrzewające w grasicy (gruczole dokrewnym położony w śródpiersiu). Limfocyty T mają na swojej powierzchni receptory komórek T (TCR) o strukturze zbliżonej do struktury przeciwciał i zdolności wiązania antygenu. Rozróżniamy 2 typy limfocytów: limfocyty cytolityczne Tc oraz limfocyty pomocnicze Th.

-Limfocyty Tc wiążą komórki organizmu, na powierzchni których są obce antygeny i powodują zniszczenie tych komórek. Przykładem jest infekcja komórki wirusem. Jeżeli komórka np. wątroby zostanie zaatakowana przez wirus, zostanie rozpoznana przez receptory TCR na powierzchni limfocytu T, związana z limfocytem i zniszczona. Połączenie TCR z antygenem indukuje podziały limfocytu, czego rezultatem jest wytworzenie grupy identycznych Tc, zdolnych do rozpoznania chorych komórek. Mechanizm ten jest zbliżony do reakcji antygen – przeciwciało z tą różnicą, że limfocyty Tc nie wiążą się z rozpuszczoną obcą substancją, ale umieszczoną na powierzchni komórek. Antygen ten pochodzi z rozpadu obcych białek wytwarzanych w komórce przez przykładowego wirusa i musi być związany z białkiem powierzchniowym MHC klasy I (główny kompleks zgodności tkankowej klasy I), czyli odpowiednio „zaprezentowany” receptorom TCR. Obydwa rodzaje limfocytów wyglądają tak samo i mają takie same receptory TCR, ale możemy je od siebie odróżnić po specyficznych białkach powierzchniowych o funkcji koreceptorów: limfocyty cytolityczne posiadają koreceptor CD8, a pomocnicze koreceptor CD4. Białka MHC odpowiedzialne są za odrzucanie przeszczepów.

-Limfocyty Th rozpoznają obce antygeny znajdujące się na powierzchni komórek, przy czym antygeny te są produktem rozpadu obcych cząstek zdegradowanych przez limfocyt B lub makrofag. Komórki te prezentują antygen receptorom TCR po związaniu go z białkiem powierzchniowym MHC klasy II. Związanie limfocytów Th z antygenem powoduje sekrecję cytokin (inaczej limfokiny lub interleukiny), aktywnych białek, które między innymi stymulują limfocyty B do wydzielania przeciwciał. Bez pomocy limfocytu Th (ang. helper znaczy pomocniczy), przeciwciała nie zostaną wytworzone. Cytokiny aktywują również limfocyty Tc oraz makrofagi. O kluczowej dla organizmu roli limfocytów Th świadczy fakt, że to ich zniszczenie po zakażeniu wirusem HIV prowadzi do AIDS, czyli zespołu nabytego niedoboru odporności.

Czynniki środowiskowe:

Osoby z atopowym zapaleniem skóry są wrażliwe na środowisko, w którym żyją.

Miasto, czyli spaliny i chemikalia niekorzystnie wpływają na stan zdrowia osób z AZS. Dobrze natomiast wpływa przebywanie w regionach z dużą ilością lasów; w górach i nad morzem. Pomimo że środowisko wiejskie obfituje w pyłki i wszelakie inne substancje które często bywają alergenami, to w ogólnym rozrachunku przebywanie na wsi przynosi więcej dobrego.

Zmiana środowiska:

Istnieje pogląd, że dla poprawy stanu zdrowia wystarczy sama zmiana środowiska i nie ma znaczenia z jakiego na jakie. Znaczenie ma tylko to, że środowisko jest inne i występują w nim inne substancje. Układ immunologiczny chorej osoby reaguje na substancje które znajdują się w jej otoczeniu. Jeżeli ten zestaw substancji zmieni się, istnieje duże prawdopodobieństwo że na nowy zestaw substancji organizm będzie reagował o wiele słabiej, ponieważ był nauczony reagować alergicznie na stary zestaw substancji. Nowego zestawu nie zna, nie identyfikuje go jako wroga i nie wyzwala reakcji alergicznej.

Alergeny:

Alergeny są to wszystkie substancje, które wywołują stan nadmiernego pobudzenia układu immunologicznego, prowadzącego zazwyczaj do stanu zapalnego danej tkanki lub narządu.

Najczęściej są to substancje, cząsteczki białkowe, zwykle mikroskopijnej wielkości. Mogą być pochodzenia roślinnego (pyłki roślin) lub zwierzęcego (sierść zwierząt) oraz kurz, roztocza, pleśnie, grzyby, pierze, pokarmy oraz wszelkiego rodzaju inne substancje. Silnym alergenem jest również dym papierosowy.
Oczywiście również alergeny pokarmowe.

Reakcja alergiczna:

Reakcja alergiczna - jest to złożona reakcja układu immunologicznego na kontakt z alergenem i polega na wytwarzaniu przeciwciał, czyli specyficznych substancji białkowych (immunoglobulin – głównie klasy IgE) oraz pobudzaniu swoistych komórek (limfocytów T). Przeciwciała wiążą się z komórkami tucznymi (występującymi m. in. w skórze i błonach śluzowych) – przy powtórnym kontakcie z alergenem następuje reakcja zapalna, w wyniku której wyzwalają się substancje (histamina, leukotrieny, cytokiny i inne) odpowiedzialne za wystąpienie takich objawów jak np. nieżyt nosa, świąd skóry, skurcz oskrzeli (duszność), obrzęk, kichanie, kaszel, biegunka i inne.

Reakcja alergiczna może być natychmiastowa lub opóźniona. Może obejmować jeden narząd (np. błony śluzowe nosa) lub układ (np. oddechowy, w przypadku astmy). Różne też może być nasilenie reakcji alergicznej.

Dla życia ludzkiego niebezpieczna jest silna reakcja prowadząca do wstrząsu anafilaktycznego – np. silny skurcz oskrzeli, zwężenie dróg oddechowych, powoduje nagły spadek ciśnienia (silne puchnięcie – nagłe odsączenie osocza z krwi), utratę przytomności, zatrzymanie oddechu – w takich wypadkach potrzebna jest natychmiastowa pomoc.

Osoby silnie uczulone (np.: na jad pszczół) powinny zawsze być w posiadaniu minimalnego zestawu do reanimacji.

Infekcja skóry:

Infekcja skóry jest jednym z częstych zjawisk w przypadku ciężkich stanów atopowego zapalenia skóry. Infekcja objawia się często w postaci niegojących się i sączących ran. Obszary objęte infekcją mogą być różnej wielkości.

Infekcja skóry jest zdecydowanym przeciwwskazaniem do używania miejscowych oraz ogólnych leków immunosupresyjnych.

W przypadku ciężkich stanów, jeżeli nastąpi infekcja, działania takie jak eliminowanie alergenów (dieta) nie przyniosą żadnego efektu, ponieważ zakażona skóra cierpi z powodów innych niż alergia. To prawda że to reakcja alergiczna spowodowała osłabienie naturalnych mechanizmów obronnych skóry i umożliwiła powstanie infekcji; jednak w momencie kiedy infekcja ma już miejsce, czynniki alergiczne przestają być istotne.

Infekcje skóry leczy się przy pomocy antybiotyków, stosowanych miejscowo w maściach lub ogólnie, w postaci doustnej. Leczenie antybiotykowe jest istotnym elementem ogólnego, intensywnego leczenia ciężkich zaostrzeń atopowego zapalenia skóry.

Alternatywą dla antybiotyków mogą być innego rodzaju terapie bakteriobójcze. Jednak antybiotyki są w medycynie konwencjonalnej stosowane najpowszechniej.

Leki immunosupresyjne

Leki immunosupresyjne - działanie leków immunosupresyjnych polega na obniżaniu odporności organizmu, zmniejszają one aktywność układu immunologicznego. To działanie może być miejscowe (maści Protopic, Elidel) albo ogólne (leki z grupy cyklosporyn).

Zmierzch ery kortykosterydów?

Liczne testy kliniczne na całym świecie potwierdziły wysoką skuteczność maści opartych na tacrolimusie, przy wysokim bezpieczeństwie przewlekłego stosowania. Obecnie maści Protopic i Elidel są dostępne w sprzedaży w Europie i USA. Pośród wielu lekarzy pojawia się pogląd, że w niedalekiej przyszłości nastąpi zmierzch ery kortykosterydów, w leczeniu atopowego zapalenia skóry, na rzecz Protopiku i innych leków z tej grupy. Silne sterydy będą zaś zarezerwowane tylko dla bardzo ostrych stanów atopowego zapalenia skóry.

Dla większości pacjentów dotkniętych atopowym zapaleniem skóry, tak korzystna zmiana będzie możliwa dopiero, gdy leki te nie będą tak drogie jak obecnie. Przemawiają za tym również doniesienia o skuteczności Protopiku w leczeniu wielu innych chorób skóry o podłożu autoimmunologicznym jak toczeń rumieniowaty, bielactwo i inne.

Efekt błędnego koła:

Osoby chore na AZS często wpadają w sytuację, w której następuje dodatnie sprzężenie zwrotne pomiędzy objawami i przyczynami.

Aby rozpocząć leczenie, należy gdzieś przerwać to błędne koło. Rodzice próbują przerwać je w miejscu połączenia świąd-drapanie, co oczywiście jest zupełnie nieskuteczne, bo chyba każdy człowiek na świecie będzie się drapał, kiedy go swędzi. Powtarzanie dziecku (czy osobie dorosłej) zdania "Nie drap się" powoduje jedynie stres i frustrację. Jeżeli chory będzie się powstrzymywał przed drapaniem, to tylko po to, żeby potem drapać się bardziej. Dlatego koło należy przerywać w innym miejscu, np. poprzez krótkotrwałe zastosowanie sterydów w celu zaleczenia infekcji i poprzez natłuszczanie oraz pielęgnację skóry w celu zniwelowania podrażnienia. (patrz: Źródło)

Świąd

Nie jest jasne, czy świąd jest formą odczuwania bólu, czy też zupełnie innym rodzajem doznań. W atopowym zapaleniu skóry uczucie świądu towarzyszy wystąpieniu pokrzywki lub wysypki, które są reakcją alergiczną. Świąd jest jednym z elementów błędnego koła.

Świąd powodują i nasilają:

-infekcja bakteryjna, grzybicza lub wirusowa
-nadmierne wysuszenie skóry
-stres i silne emocje, niepokój
-pocenie się skóry, rozgrzewanie się skóry (zbyt ciepłe ubranie, przykrycie do snu)
-wysoka lub niska temperatura w otoczeniu (nagrzane, nie wywietrzone pomieszczenie, nagła zmiana temperatury – np.: wyjście na mróz)
-zbyt gorąca woda w kąpieli
-drażniące, szorstkie lub obcisłe ubrania (np.: wełna, wełniany szalik itp.)

Świąd często działa "napadowo". Na przykład, osoba chora na AZS może chodzić cały dzień po mieście i jej uwaga może być odciągana od świądu przez różne rzeczy, które aktualnie robi. Natomiast po powrocie do domu, w momencie kiedy np. się rozbiera, skumulowany świąd z całego dnia "atakuje" ją w jednym momencie i osoba ta nie może się już powstrzymać - zaczyna się drapać. Właśnie wtedy najczęściej powstają najgorsze przeczosy i rany. W takim momencie, jeżeli jest w pobliżu druga osoba, np. rodzic lub partner, może ona pomóc osobie chorej.

Podrażnienia:

Skóra atopowa, na skutek utraty płaszcza lipidowego, staje się wrażliwa na czynniki, które skóra zdrowa toleruje bez żadnego problemu. W ten sposób, oprócz problemu powstałego na skutek wyprysku, dochodzi problem mechanicznej delikatności skóry i jej podatności na podrażnienia. Oznacza to, że skóra atopowa, pomimo braku uczulenia na dany materiał, może ucierpieć na skutek mechanicznego kontaktu z nim.

Czynniki drażniące

-mydła, detergenty, rozpuszczalniki, farby, lakiery
-substancje chemiczne używane w gospodarstwie domowym
-szorstkie materiały (wełna)
-skrajnie niskie lub wysokie temperatury, duża wilgotność, suche i zimne powietrze
-pot
-drapanie

Leki stosowane w łagodzeniu objawów choroby:

Przeciwzapalne

-Hydrokortyzon (LactiCare HC, Cortaid, Westcord, Dermacort, DermaGel)
-Betamethasone valerate (Betatrex, Valisone, Luxiq)

Przeciwhistaminowe

-Hydroxyzine hydrochloride (Atarax)
-Diphenhydramine (Benadryl)

Immunomodulatory

-Cyclosporine (Neoral, Sandimmune)
-Methotrexate (Folex PFS, Rheumatrex)
-Tacrolimus (Protopic)

Leki przeciwwirusowe

-Acyclovir (Zovirax)

Antybiotyki

-Cephalexin (Keflex)
-Cloxacillin (Cloxapen, Tegopen)
-Penicylina VK (Beepen-VK, Betapen-VK, Veetids)
-Clindamycin (Cleocin)

Sterydy stosowane miejscowo

-Triamcinolone (Aristocort)
-Hydrokortyzon (j.w.)

Inhibitory kalcyneuryny stosowane miejscowo (immunosupresanty blokujące wczesną aktywację komórek T i cytokin)

-Pimecrolimus (krem Elidel)
-Tacrolimus (Protopic)

Immunosupresanty stosowane doustnie

-Cyclosporine (Neoral, Sandimmune) j.w.
-Hydroxyzine hydrochloride (Atarax, Vistaril)

------------------------------
ŹRÓDŁA

www.atopowe-zapalenie.pl

Bernice R. Krafchik, Professor Emeritus, Dept. of Pediatrics, Section of Dermatology, University of Toronto - Atopic Dermatitis, 07.04.2006 / 10.06.2006

dr Dara A. Kass, Clinical Assistant Instructor, Dept. of Emergency Medicine, State University of New York Downstate Medical Center, Kings County Hospital - Dermatitis, Atopic, 05.06.2006 / 16.06.2006

dr R. Scott Lowery, Dept. of Ophthalmology, Emory University School of Medicine - Dermatitis, Atopic, 30.08.2005 / 16.06.2006

Rozpoznawanie i leczenie atopowego zapalenia skóry u dzieci i dorosłych
_________________


Ostatnio zmieniony przez Robert dnia Pon Paź 13, 2008 8:51 pm, w całości zmieniany 1 raz
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
Robert
Moderator
Moderator


Dołączył: 02 Lut 2006
Posty: 6880
Skąd: Toruń

PostWysłany: Pon Cze 19, 2006 1:22 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Miałem chwilę czasu, więc jeszcze trochę o AZS - info znalazłem na www.new.termedia.pl - serwis oferujący bezpłątny dostęp do specjalistycznych (czasem aż nazbyt specjalistycznych Confused ) artykułów po uprzednim założeniu konta i zalogowaniu.

Postępy Dermatologii i Alergologii 4/2004
Miejscowe leczenie immunomodulujące u chorych na atopowe zapalenie skóry
PDiA 2004; XXI, 4: 159–165
autorzy: Sakari Reitamo, Anita Remitz


Wstęp

Leczenie atopowego zapalenia skóry (AZS) dotychczas bazowało w znacznym stopniu na stosowaniu miejscowych preparatów glikokortykosteroidowych (gks) [1, 2]. Leki te używane były jako terapia pierwszego rzutu, natomiast gks podawane ogólnie, fototerapia oraz immunosupresja układowa – prowadzona przy zastosowaniu takich leków, jak azatiopryna, metotreksat i cyklosporyna – były wdrażane jako leczenie drugiego rzutu [3]. Skuteczność kliniczną w badaniach kontrolowanych placebo udowodniono w przypadku takich metod, jak miejscowa glikokortykosteroidoterapia oraz zastosowanie cyklosporyny i azatiopryny [4–6]. Włączenie do leczenia wspomnianych leków ogólnych pozwala co prawda ograniczyć konieczność miejscowej terapii gks, jednak nie można całkowicie wycofać się z jej stosowania [1]. Nowe, miejscowo działające niesteroidowe immunomodulatory – tacrolimus (FK506, Protopic&reg;) oraz pochodna ascomycyny – pimecrolimus (ASM 981, Elidel&reg;) – okazały się skuteczne jako monoterapia w przypadku chorych na AZS [7–11]. W związku z powyższym dysponuje się obecnie właściwą alternatywą terapeutyczną dla opartej o gks, miejscowej terapii pierwszego rzutu w leczeniu AZS oraz innych zapalnych schorzeń skóry. W niniejszym artykule poddano ocenie założenia terapeutyczne immunomodulacji miejscowej, ze szczególnym uwzględnieniem leczenia chorych na AZS.

Charakter zaburzeń immunologicznych w atopowym zapaleniu skóry

Zmieniona zapalnie skóra chorych na AZS charakteryzuje się zaburzeniem funkcji ochronnych, co umożliwia penetrację dużych, egzogennych cząsteczek polipeptydowych w głąb naskórka i warunkuje rozwój reakcji o charakterze wyprysku [12]. Chorzy na AZS prezentują szereg zaburzeń immunologicznych, obserwowanych zarówno w obrębie skóry, jak i krwi obwodowej. W większości przypadków stwierdza się bakteryjną (Staphylococcus aureus), jak i drożdżakową kolonizację skóry oraz częste zakażenia wirusem Herpes simplex. Ogniska zmian zapalnych u chorych na AZS charakteryzują obfite nacieki komórkowe, złożone z limfocytów T o charakterystycznym profilu uwalnianych cytokin. W zmianach ostrozapalnych w nacieku dominują limfocyty subpopulacji T-helper 2 (Th2), podczas gdy w zmianach o charakterze przewlekłym są to limfocyty T-helper 1 (Th1). U większości chorych na AZS występują podwyższone poziomy IgE, zarówno w surowicy, jak i w obrębie skóry. Przeciwciała IgE mają charakter poliklonalny, czyli wykazują różnorodną swoistość w odniesieniu do antygenów środowiskowych, takich jak alergeny bakteryjne, pyłku roślin, roztoczowe, białka pochodzenia zwierzęcego, a w niektórych przypadkach antygeny wewnątrzpochodne (antygeny własne). Swoiste antygenowo cząsteczki IgE wiążą się z antygenami środowiskowymi, które penetrują zmienioną zapalnie skórę i następnie łączą się z receptorem Fc komórki, prezentującej antygen w skórze, czyli z komórkami Langerhansa oraz zapalnymi, naskórkowymi komórkami dendrytycznymi (IDEC). Obydwa rodzaje komórek charakteryzuje zwiększona gęstość powierzchniowego receptora dla IgE o wysokim powinowactwie (FcεRI) [13, 14]. W efekcie powyższych zjawisk dochodzi do aktywacji swoistych limfocytów T. Odmienną drogą aktywacji limfocytów T jest ich nieswoiste pobudzenie przez superantygeny, takie jak enterotoksyna wytwarzana przez Staphylococcus aureus, co uznawane jest za zjawisko powszechne w przypadku chorych na AZS [15, 16].

Mechanizm działania miejscowego leku immunomodulującego

Tacrolimus jast naturalnym produktem Streptomyces tsukubaensis [17], natomiast pimecrolimus jest półsyntetyczną pochodną askomycyny [18]. Ich masa cząsteczkowa w przybliżeniu 2-krotnie przewyższa masę cząsteczkową gks i przekracza 800 D. Dlatego właśnie tacrolimus i pimecrolimus nie mają zdolności penetracji skóry niezmienionej chorobowo. Wiadomo, że pobudzenie zarówno komórek prezentujących antygen, jak i samych limfocytów może ulegać zahamowaniu przy zastosowaniu miejscowo działającego leku immunomodulacyjnego. Tacrolimus i pimecrolimus blokują wczesną aktywację limfocytów T poprzez połączenie z białkiem wiążącym FK506 (FK506 binding protein – FKBP-12), czyli makrofiliną o masie cząsteczkowej 12 kD [3, 18, 19]. Kompleks – powstały z połączenia FKBP-12 oraz cząsteczki tacrolimus lub pimecrolimus – hamuje kalcyneurynę, a w konsekwencji blokuje defosforylację NF-ATp oraz uwalnianie cytokin prozapalnych przez pobudzone limfocyty T. Dodatkowo hamowane jest uwalnianie prozapalnych cytokin z innych źródeł komórkowych.

Leczenie preparatem tacrolimus a kolonizacja Staphylococcus aureus u chorych na atopowe zapalenie skóry

Skóra chorych na AZS wykazuje cechy immunosupresji. Typowa jest jej kolonizacja bakteryjna, wirusowa oraz drożdżakowa. Jest to spowodowane głównie względnym niedoborem limfocytów Th1, które są niezbędne dla prawidłowej funkcji obronnościowej skóry w odniesieniu do mikroorganizmów środowiskowych. Upośledzenie funkcji limfocytów Th1, wyrażające się m.in. zaburzoną reaktywnością po reekspozycji antygenowej udowodniono w wielu projektach badawczych.

W innych badaniach wykazano wpływ kolonizacji skóry zmienionej chorobowo przez S. aureus (bogate źródło superantygenów) na ciężkość przebiegu AZS [20, 21]. Zależna od superantygenów aktywacja limfocytów T wywołuje masywne zaostrzenia stanu zapalnego skóry, które nie poddają się leczeniu preparatami gks. W jednym z projektów badawczych podjęliśmy próbę oceny kolonizacji S. aureus w rocznym badaniu klinicznym, prowadzonym przy zastosowaniu maści tacrolimus. Uzyskane wyniki badań wykazały, że kolonizacja gronkowcowa zmian skórnych u chorych na AZS znacząco obniża się w porównaniu do wartości wyjściowych, już po tygodniu leczenia [22]. Ograniczeniu kolonizacji skóry towarzyszy poprawa stanu klinicznego chorych, która prawdopodobnie jest odzwierciedleniem poprawy funkcjonowania skóry jako bariery ochronnej [23].

Takrolimus nie wywołuje supresji tkanki łącznej

Skórę chorych na AZS w porównaniu do skóry zdrowej charakteryzuje zmniejszona zdolność do syntezy kolagenu typu I i III, tworzącego wiązki kolagenowe. Wiadomo, że preparaty gks hamują syntezę kolagenu, co może prowadzić w konsekwencji do widocznych zmian atroficznych skóry. Natomiast stosowanie preparatu tacrolimus pod okluzją nie wpływa na syntezę kolagenu, zarówno w przypadku osób zdrowych, jak i chorych na AZS, co udowodniono w tygodniowym badaniu klinicznym [24]. W tym samym projekcie badawczym betametazon redukował syntezę kolagenu typu I o 20%, a typu III o 30% w stosunku do wartości wyściowych [24]. W odróżnieniu od preparatu tacrolimus, betametazon powodował ścieńczenie skóry w obu badanych grupach o ok. 9% podczas tygodniowej obserwacji. W odniesieniu do możliwości wpływu na tkankę łączną preparat pimecrolimus badany był w populacji osób zdrowych przez 28 dni, bez zastosowania warunków okluzyjnych [25]. Także w tym wypadku nie wykazano działania atrofogennego. W codziennej praktyce klinicznej leczenie chorych na AZS to bardzo przewlekłe postępowanie terapeutyczne. Z naszych obserwacji wynika, że u pacjentów leczonych wcześniej miejscowymi preparatami gks, po roku leczenia preparatem tacrolimus następuje wzrost syntezy kolagenu. Wyniki te sugerują możliwość odbudowy kolagenu, nawet po długotrwałym leczeniu gks [26].

Skuteczność kliniczna w leczeniu chorych na atopowe zapalenie skóry

Na podstawie wyników wielu badań klinicznych, prowadzonych w warunkach kontrolowanych placebo, a dotyczących skuteczności leków tacrolimus [8, 9, 27] i pimecrolimus [10, 11, 28–30] w leczeniu chorych na AZS, wykazano istotną różnicę w porównaniu z placebo. Tacrolimus wykazał skuteczność kliniczną już w stężeniu 0,03% (najniższym z badanych), podczas gdy najniższe efektywne stężenie preparatu pimecrolimus wynosiło 0,2%. Tacrolimus dostępny jest jedynie w podłożu maściowym, podczas gdy pimecrolimus ma postać kremu. Preparat pimecrolimus badany był również u chorych, w przypadku których gks włączone zostały jako leki ostatecznego wyboru. W badaniach tych 1% pimecrolimus wykazał wyraźną przewagę nad placebo w zakresie skuteczności klinicznej.
Inne badania prównywały wyniki oceny skuteczności terapii krótkoterminowej (3 tyg. leczenia), prowadzonej przy zastosowaniu preparatów tacrolimus i octan hydrokortyzonu (dzieci) oraz maślan hydrokortyzonu (dorośli) [31, 32]. W przypadku dzieci tacrolimus stosowany w stężeniu 0,03% (raz lub 2 razy dziennie) był istotnie skuteczniejszy niż octan hydrokortyzonu (2 razy dziennie) [33]. Podobnie skonstruowane badanie kliniczne dotyczyło porównania preparatu pimecrolimus z walerianem betametazonu [11].
W badaniach długoterminowych, dotyczących chorych na AZS o ciężkim lub średnio ciężkim przebiegu, monoterapię lekiem tacrolimus – w celu porównania go z octanem hydrokortyzonu – prowadzono w obrębie skóry twarzy i szyi, natomiast maślan hydrokortyzonu (maść) aplikowano w zakresie pozostałych części ciała [33]. Z kolei pimecrolimus w badaniach klinicznych porównywano też z octanem triamcynolonu w kremie [34]. We wspomnianych badaniach wykazano przewagę skuteczności klinicznej leku tacrolimus w porównaniu z gks, podczas gdy pimecrolimus okazał się mniej skuteczny niż porównywany, miejscowy preparat gks [34]. AZS o ciężkim i średnio ciężkim przebiegu wymaga zwykle długofalowej, ciągłej lub przerywanej terapii, aż do ustąpienia zmian skórnych oraz świądu. W takich przypadkach zastosowanie preparatu tacrolimus powoduje spodziewaną poprawę stanu klinicznego o przynajmniej 90% u połowy chorych [35]. Zużycie maści tacrolimus zmniejszało się w miarę prowadzenia leczenia, a część chorych okresowo (okresy kilkutygodniowe) nie wymagała stosowania terapii.

W niedawno zakończonych badaniach Sugiura i wsp. wykazali, że stosowanie preparatu tacrolimus w obrębie skóry twarzy oraz miejscowych preparatów gks na pozostałych obszarach ciała – po początkowej poprawie klinicznej – nie jest zadawalające w obserwacji długoterminowej. Uzyskane wyniki były zależne od nasilenia zmian skórnych, a efekty leczenia były odwrotnie proporcjonalne do nasilenia procesu chorobowego [36]. Na podstawie wyników własnych obserwacji można potwierdzić przedstawione powyżej spostrzeżenia.
Mamy także doświadczenia w leczeniu wielu pacjentów, u których stosowano wcześniej cyklosporynę oraz miejscowe preparaty gks; uzyskano u nich znaczącą poprawę po zastosowaniu monoterapii maścią tacrolimus. Zatem taka monoterapia okazuje się skuteczna w przypadku chorych na AZS o ciężkim i średnio ciężkim przebiegu.
Większość pacjentów, u których oceniano skuteczność preparatu pimecrolimus w badaniach klinicznych, prezentowała łagodny lub umiarkowany przebieg AZS, chociaż kilku z nich cierpiało na ciężką postać choroby. Z dostępnych badań klinicznych, prowadzonych u dorosłych wnioskuje się, że ok. połowa z nich mogła stosować krem pimecrolimus jako monoterapię [34], natomiast preparaty gks były stosowane w przypadku niepowodzenia terapii. Wyniki badań porównujących skuteczność kliniczną preparatów pimecrolimus i tacrolimus nie zostały jeszcze opublikowane, chociaż przedstawiano niektóre z nich na kongresach dermatologicznych. Prace te wykazały, że tacrolimus cechuje się wyższą skutecznością kliniczną w porównaniu z lekiem pimecrolimus. Nasze własne doświadczenia kliniczne potwierdzają powyższe obserwacje. Wydaje się, że skuteczność kliniczna, w ujęciu krótkoterminowym, dla preparatu tacrolimus jest zbliżona do miejscowych gks o średnim potencjale działania, natomiast w odniesieniu do kremu pimecrolimus jest zbliżona do skuteczności octanu hydrokortyzonu.

Bezpieczeństwo

W krótkoterminowych badaniach klinicznych praktycznie jedynym działaniem niepożądanym, zarejestrowanym częściej po stosowaniu preparatów pimecrolimus i tacrolimus w porównaniu z podłożem kontrolnym, było uczucie pieczenia skóry. W badaniach długoterminowych pieczenie, rumień i świąd skóry były częste, lecz zaobserwowano tendencję do ustępowania już po kilku dniach leczenia [8–11, 31, 32, 34]. Pieczenie i odczyn rumieniowy nasilały się w niektórych przypadkach po spożyciu alkoholu. Jak dotąd mechanizm tego zjawiska jest nieznany, natomiast profilaktyka polega na wcześniejszym pobraniu kwasu acetylosalicylowego. Niekontrolowane badania nad bezpieczeństwem prowadzone przez rok nie wykazały żadnych istotnych zagrożeń. Częstość rejestrowanych zakażeń Herpes simplex w badaniach długoterminowych nie przewyższała wartości uzyskanych w grupach kontrolnych. Nie zanotowano również istotnych odchyleń w monitorowanych badaniach laboratoryjnych. Wydaje się, że obydwie cząsteczki mają dobry profil bezpieczeństwa – mogą być one zatem stosowane w leczeniu przewlekłym.
Oznaczenia surowiczego poziomu leków wykazały tendencję spadkową już po kilku dniach od rozpoczęcia leczenia, zarówno w przypadku preparatu pimecrolimus, jak i tacrolimus. Podczas terapii długoterminowej maścią tacrolimus u ok. 75% pacjentów poziom surowiczy był nieoznaczalny [35, 37, 38]. Do chwili obecnej nie opublikowano danych, dotyczących stężeń cząsteczki pimecrolimus w badaniach długoterminowych. Jedyne zastrzeżenia co do bezpieczeństwa, dotyczą dzieci z zespołem Nethertona – schorzeniem dziedziczonym autosomalnie recesywnie, charakteryzującym się wrodzonymi zmianami skórnymi typu erytrodermicznego. W przypadku tych chorych zarejestrowano dobrą skuteczność leczenia maścią tacrolimus, jednak obserwowano podwyższone stężenia leku w surowicy [39].

Czy miejscowe preparaty immunomodulujące podwyższają ryzyko wystąpienia raka skóry?

Wcześniejsze badania kliniczne wykazały, że immunosupresja ogólna u pacjentów po uprzedniej transplantacji organów skutkuje liniowym w funkcji czasu wzrostem zapadalności na inne, poza czerniakiem, nowotwory skóry.
Wzrost zapadalności był jednak zależny od dawki promieniowania UV, na jaką narażona była osoba poddana immunosupresji. Tak więc w krajach o wysokim narażeniu na promieniowanie UV notowano większą liczbę przypadków występowania różnorodnych nowotworów skóry (poza czerniakiem), w porównaniu z obszarami o mniejszej ekspozycji na promieniowanie ultrafioletowe. Wystąpienie tego typu nowotworów skóry, u pacjentów poddanych immunosupresji, poprzedzone jest infekcją wirusową skóry. Biodostępność leków immunosupresyjnych jest znacznie wyższa w przypadku ich ogólnego stosowania w porównaniu z miejscową aplikacją preparatu immunomodulacyjnego. Nie obserwuje się zatem w długotrwałym leczeniu miejscowym wzrostu zapadalności na zakażenia typowe dla pacjentów poddanych immunosupresji ogólnej. Długotrwałe leczenie preparatem tacrolimus nie powodowalo wzrostu zapadalności na raka skóry w populacji amerykańskiej w porównaniu do zdrowej grupy kontrolnej (dane niepublikowane). Autorzy wykazali natomiast odnowę funkcji limfocytów Th1 w teście reekspozycji antygenowej podczas długoterminowej terapii maścią tacrolimus (dane niepublikowane). Jako że ryzyko rozwoju raka skóry pozostaje w związku z upośledzoną funkcją limfocytów Th1, to obecnie można wnioskować, że stosowanie miejscowo działających immunomodulatorów nie wiąże się ze wzrostem ryzyka wystąpienia raka skóry.

Miejscowe preparaty immunomodulacyjne w leczeniu innych dermatoz zapalnych

Pomimo że zarówno tacrolimus, jak i pimecrolimus zarejestrowane zostały do leczenia chorych na AZS, interesujące są możliwości zastosowania tych leków w innych schorzeniach. Obydwie cząsteczki wykazują działanie terapeutyczne po podaniu doustnym. Zarówno tacrolimus [40], jak i pimecrolimus [41] wykazały skuteczność w leczeniu łuszczycy (leczenie w okluzji). Badanie tacrolimusowe było badaniem przeprowadzonym w warunkach podwójnie ślepej próby i wykazało zbliżoną do kalcipotriolu skuteczność kliniczną ocenianego leku. Z kolei betametazon wykazywał wyraźnie wyższą skuteczność w porównaniu do preparatu tacrolimus. W podobnych warunkach przeprowadzono badanie z preparatem pimecrolimus. Okazał się on skuteczniejszy od placebo oraz równie skuteczny jak propionian klobetazolu, który zaliczany jest do najsilniejszych preparatów gks. Wyniki te pozostają w sprzeczności z innymi, uzyskanymi w przypadku chorych na AZS, u których wykazano wyraźną przewagę skuteczności maści tacrolimus nad kremem pimecrolimus. Wyjaśnieniem tej rozbieżności może być brak warunków kontrolowanych placebo w części porównującej efektywność leku pimecrolimus z preparatem gks. Pimecrolimus okazał się skuteczniejszy od placebo w klinicznych badaniach, dotyczących chorych na łuszczycę [42]. Podobnie w badaniach klinicznych niekontrolowanych placebo preparatu tacrolimus wykazano jego skuteczność kliniczną w leczeniu zmian łuszczycowych zlokalizowanych w obrębie twarzy, bez konieczności stosowania opatrunków okluzyjnych [43].

Istnieją liczne doniesienia na temat zastosowania maści tacrolimus w leczeniu bielactwa, piodermii zgorzelinowej oraz owrzodzeń w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów [przegląd 44]. Wydaje się on być także skutecznym lekiem w skórnej postaci przewlekłej choroby graft-versus-host. Generalnie przyjąć można, że miejscowo działające preparaty immunomodulujące mogą być przydatne w leczeniu różnorodnych dermatoz zapalnych, w przypadku których uzyskuje się dobre efekty terapeutyczne przy zastosowaniu cyklosporyny.

Podsumowanie

Główną zaletą miejscowo działających niesteroidowych leków immunomodulujących – w porównaniu z miejscowymi gks – jest brak ich hamującego wpływu na syntezę kolagenu. W porównaniu do podawanych doustnie leków immunosupresyjnych główną ich zaletą jest ograniczona biodostępność, regulowana przez barierę, jaką jest skóra. Zebrane dotychczas dane naukowe dowodzą braku wpływu tych leków na wzrost ryzyka zachorowań na nowotwory skóry, a także braku wpływu na częstość infekcji oraz na niepożądane ogólne działania immunosupresyjne. Ze względu na wysokie koszty terapii miejscowymi lekami immunomodulującymi, tacrolimus w maści jest lekiem bardziej opłacalnym, przy czym gwarantuje jednocześnie identyczny jak pimecrolimus profil bezpieczeństwa. Ze względu na dowiedzioną wyższą skuteczność kliniczną w leczeniu chorych na AZS w porównaniu z preparatem pimecrolimus, ryzyko niepowodzenia terapii jest mniejsze, a dawkowanie raz/dobę – w przypadkach o średnim nasileniu procesu chorobowego – obniża dodatkowo o połowę koszty terapii.
------------------------
Piśmiennictwo

1. Leung DYM: Atopic Dermatitis: New insights and opportunities for therapeutic intervention. J Allergy Clin Immunol 2000; 105: 860-76.
2. Wollenberg A, Bieber T: Atopic dermatitis: from the genes to skin lesions. Allergy 2000; 55: 205-13.
3. Reitamo S: Tacrolimus: A new topical immunomodulatory therapy for atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 445-8.
4. Wahlgren C, Scheynius A, Hägermark Ö: Antipruritic effect of oral cyclosporin A in atopic dermatitis. Acta Derm Venereol (Stockh) 1990; 70: 323-9.
5. Sowden JM, Berth-Jones J, Ross JS, et al.: A multicentre, doubleblind, placebo-controlled crossover study to assess the efficasy and safety of cyclosporin in adult patients with severe refractory atopic dermatitis. Lancet 1991; 338: 137-40.
6. Granlund H, Erkko P, Remitz A, et al.: Comparison of cyclosporin and UVAB phototherapy for intermittent one-year treatment of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol 2001; 81: 22-7.
7. Nakagawa H, Etoh T, Ishibashi Y, et al.: Tacrolimus ointment for atopic dermatitis [letter]. Lancet 1994; 344: 883.
8. Ruzicka T, Bieber T, Schöpf E, et al.: A short-term trial of tacrolimus ointment for atopic dermatitis. N Engl J Med 1997; 337: 816-21.
9. Boguniewicz M, Fiedler VC, Raimer S, et al.: A randomized, vehicle-controlled trial of tacrolimus ointment for treatment of atopic dermatitis in children. J Allergy Clin Immunol 1998; 102: 637-44.
10. Van Leent EJ, Gräber M, Thurston M, et al.: Effectiveness of the ascomycin macrolactam SDZ ASM 981 in the topical treatment of atopic dermatitis. Arch Dermatol 1998; 134: 805-9.
11. Luger T, van Leent EJ, Graeber M, et al.: SDZ ASM 981: An emerging safe and effective treatment for atopic dermatitis. Br J Dermatol 2001; 144: 788-94.
12. Reitamo S, Visa K, Kähönen K, et al.: Eczematous reactions in atopic dermatitis caused by epicutaneous testing with inhalant allergens. Br J Dermatol 1986; 114: 303-9.
13. Panhans-Groß A, Novak N, Kraft S, et al.: Human epidermal Langerhans cells are targets for the immunosuppressive macrolide tacrolimus (FK506). J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 345-52.
14. Wollenberg A, Sharma S, von Bubnoff D, et al.: Topical tacrolimus (FK506) leads to profound phenotypic and functional alterations of epidermal antigen presenting dendritic cells in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 519-25.
15. Hauk PJ, Hamid QA, Chrousos GP, Leung DYM. Induction of corticosteroid insensitivity in human peripheral blood mononuclear cells by microbial superantigens. J Allergy Clin Immunol 2000; 105: 782-7.
16. Hauk PJ, Leung D: Tacrolimus (FK506): new treatment approach in superantigen-associated diseases like atopic dermatitis? J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 391-2.
17. Goto T, Kino T, Hatanaka H, et al.: Discovery of FK-506, a novel immunosuppressant isolated from Streptomyces tsukubaensis. Transpl Proc 1987; 19 Suppl. 6: 4-8.
18. Grassberger M, Baumruker T, Enz A, et al.: A novel anti-inflammatory drug, SDZ ASM 981, for the treatment of skin diseases: in vitro pharmacology. Br J Dermatol 1999; 141: 264-73.
19. Kino T, Hatanaka H, Hashimoto M, et al.: FK 506, a novel immunosuppressant isolated from a streptomyces. I. Fermentation, isolation, and physio-chemical and biological characteristics.
J Antibiot (Tokyo) 1987; 49: 1249-55.
20. Nomura I, Tanaka K, Tomita H, et al.: Evaluation of the staphylococcal exotoxins and their specific IgE in childhood atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 441-6.
21. Bunikowski R, Mielke MEA, Skarabis H, et al.: Evidence for a disease promoting effect of S. aureus-derived exotoxins in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol, 2000; 105: 814-9.
22. Remitz A, Kyllönen H, Granlund H, Reitamo S: Tacrolimus ointment reduces staphylococcal colonization of atopic dermatitis lesions (letter). J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 196.
23. Pournaras CC, Lübbe J, Saurat J-H. Staphylococcal colonization in atopic dermatitis treatment with topical tacrolimus (FK506) (letter). J Invest Dermatol 2001; 116: 480-1.
24. Reitamo S, Rissanen J, Remitz A, et al.: Tacrolimus ointment does not affect collagen synthesis: results of a single-center randomized trial. J Invest Dermatol 1998; 111: 396-8.
25. Queille-Roussel C, Paul C, et al.: The new topical ascomycin derivative SDZ ASM 981 does not induce skin atrophy when applied to normal skin for 4 weeks: a randomized. Br J Dermatol 2001; 144: 507-13.
26. Kyllönen H, Remitz A, Mandelin JM, et al.: Effects of 1-year intermittent treatment with topical tacrolimus monotherapy on skin collagen synthesis in patients with atopic dermatitis. Br J Dermatol 2004; 150: 1174-81.
27. Paller A, Eichenfield LF, Leung DY, et al.: A 12-week study of tacrolimus ointment for the treatment of atopic dermatitis in pediatric patients. J Am Acad Dermatol 2001; 44: S47-S57.
28. Wahn U, Bos JD, Goodfield M, et al.: Efficacy and safety of pimecrolimus cream in the long-term management of atopic dermatitis in children. Pediatrics 2002; 110: e2.
29. Eichenfield LF, Lucky AW, Boguniewicz M, et al.: Safety and efficacy of pimecrolimus (ASM 981) cream 1% in the treatment of atopic dermatitis in children and adolesscents. J Am Acad Dermtol 2002; 46: 495-504.
30. Meurer M, Fartasch M, Albrecht G, et al.: Long-term efficacy and safety of pimecrolimus cream 1% in adults with moderate atopic dermatitis. Dermatology 2004; 20: 35-2.
31. Reitamo S, Van Leent EJM, Ho V, et al.: Efficacy and safety of tacrolimus ointment compared with that of hydrocortisone acetate ointment in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 539-46.
32. Reitamo S, Rustin M, Ruzicka T, et al.: Efficacy and safety of tacrolimus ointment compared with that of hydrocortisone butyrate ointment in adult patients with atopic dermatitis.
J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 547-555.
33. Reitamo S, Harper J, Bos J, et al.: 0.03% tacrolimus ointment applied once or twice daily is more efficaceous than 1% hydrocortisone acetate in children with moderate to severe atopic dermatitis. Br J Dermatol 2004; 150: 554-562.
34. Luger TA, Lahfa M, Folster-Hölst R, et al.: Long-term safety and tolerability of pimecrolimus 1% and topical corticosteroid in adults with moderate to severe atopic dermatitis. J Dermatol Treatment 2004; 15: 169-78.
35. Reitamo S, Wollenberg A, Schöpf E, et al.: Safety and efficacy of 1 year of tacrolimus ointment monotherapy in adults with atopic dermatitis. Arch Dermatol 2000; 136: 999-1006.
36. Sugiura H, Tsukinowa-cho S, Uehara M, et al.: Long-term efficacy of tacrolimus ointment for recalcitrant facial erythema resistant to topical corticosteroids in adult patients with atopic dermatitis. Arch Dermatol 2000; 136: 1062-3.
37. Soter NA, Fleischer AB, Webster GF, et al.: Tacrolimus ointment for the treatment of atopic dermatitis in adult patients: Part II, Safety. J Am Acad Dermatol 2001; 44: S39-S46.
38. Kang S, Lucky AW, Pariser D, et al.: Long-term safety and efficacy of tacrolimus ointment for the treatment of atopic dermatitis in children. J Am Acad Dermatol 2001; 44: S58-S64.
39. Allen A, Siegfried E, Silverman R.: Significant absorption of topical tacrolimus in 3 patients with Netherton syndrome. Arch Dermatol 2001; 137: 747-50.
40. Remitz A, Reitamo S, Erkko P, et al.: Tacrolimus ointment improves psoriasis in a microplaque assay. Br J Dermatol 199; 141: 103-7.
41. Mrowietz U, Graeber M, Bräutigam M, et al.: The novel ascomycin derivative SDZ ASM 981 is effective for psoriasis when used topically under occlusion. Br J Dermatol 1998; 139: 992-6.
42. Mrowietz U, Wustlich S, Hoexter G, et al.: An experimental ointment formulation of pimecrolimus is effective in psoriasis without occlusion. Acta Derm Venereol 2003; 83: 351-3.
43. Yamamoto T, Nishioka K: Topical tacrolimus is effective for facial psoriasis (letter). Acta Derm Venereol 200; 80: 451.
44. Ruzicka T, Assmann T, Homey B: Tacrolimus: the drug for the turn of the millenium? Arch Dermatol 1999; 135: 574-80.
_________________
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
Robert
Moderator
Moderator


Dołączył: 02 Lut 2006
Posty: 6880
Skąd: Toruń

PostWysłany: Pon Cze 19, 2006 1:35 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

A to już inny, kolejny problem, który najprawdopodobniej wkrótce uzupełnię (w bardziej przystępnej wersji) Wink

ŁOJOTOKOWE ZAPALENIE SKÓRY

----------------------------
Postępy Dermatologii i Alergologii 1/2005

Co nowego w etiopatogenezie i leczeniu łojotokowego zapalenia skóry

PDiA 2005; XXII, 1: 10–13

autor: prof. dr hab. med. Ligia Brzezińska-Wcisło, Katedra i Klinika Dermatologii, Śląska Akademia Medyczna


Łojotokowe zapalenie skóry (ŁZS) jest powszechnie występującą, zapalną chorobą skóry, obecną u 1–3% populacji. Schorzenie to zostało opisane w 1887 r. przez Unnę, a mimo to ciągle niewiele wiadomo o jego etiologii i leczeniu [1]. ŁZS jest zapaleniem skóry o przebiegu przewlekłym, nawrotowym, obejmującym zazwyczaj skórę owłosioną, okolice wyprzeniowe lub obszar skóry bogaty w gruczoły łojowe [2]. Chorują na nie głównie osoby młode, szczególnie mężczyźni [3], ale może pojawiać się również u niemowląt.
Wczesnym objawem jest łojotok skóry głowy. Następnie nawarstwiają się tłuste strupy i występuje stan zapalny, a włosy ulegają znacznemu przerzedzeniu. Ogniska rumieniowo-złuszczające przechodzą na przylegającą skórę nieowłosioną, głównie na czoło, okolice zauszne i kark [4], a następnie na mostek, fałdy pachowe, pachwinowe, okolice pępka i skórę rynny łojotokowej (tj. okolice skóry wzdłuż kręgosłupa). W lokalizacji zgięciowej, przy nasilonym stanie zapalnym może dojść do sączenia. Stan ogólny chorych jest dobry. Świąd jest rozmaicie nasilony. ŁZS charakteryzuje się sezonowością, z częstymi nawrotami jesienią i zimą [2–4, 6].
Obraz histopatologiczny nie jest diagnostyczny. Naskórek wykazuje zgrubienie warstwy rogowej z parakeratozą i spongiozą oraz cechy niewielkiej akantozy. Warstwa ziarnista jest ścieńczała, a w warstwie kolczystej występuje obrzęk (status spongiosus). W górnych warstwach skóry właściwej obecne są nacieki zapalne [4]. W skórze właściwej występuje obrzęk i okołonaczyniowe nacieki limfocytowe [2].
Wybitną podatność na ŁZS wykazują pacjenci z różnymi zaburzeniami psychicznymi, a szczególnie z depresją oraz chorzy neurologiczni, u których stwierdzono występowanie zmian wyłącznie po stronie z niedowładem będącym skutkiem udaru mózgu. Zwiększoną częstość zachorowania na tę dermatozę wykazują osoby z przewlekłymi chorobami, nieopuszczające łóżek [2, 3, 6]. Bodźcem mogącym sprowokować wystąpienie ŁZS jest infekcja wirusem HIV lub rozwój AIDS [5, 6].
Pomimo stałych postępów medycyny, do dziś pozostaje wiele niejasności i wątpliwości co do etiopatogenezy tego schorzenia, w tym roli grzyba Pityrosporum ovale [1, 7]. Uważa się, że etiologia tego schorzenia jest wieloczynnikowa. Dużą rolę w etiopatogenezie ŁZS, szczególnie u osób dorosłych, przypisuje się Pityrosporum ovale (P. ovale).
Przemawia za tym:
a) zwiększenie liczby P. ovale w zmianach skórnych chorych z łojotokowym zapaleniem skóry oraz korelacja między liczbą tego drożdżaka a nasileniem zmian chorobowych (liczba zasiedlających drożdżaków musi przekroczyć pewien poziom),
b) stwierdzenie u chorych z łupieżem i łojotokowym zapaleniem skóry obecności wyższych mian przeciwciał anty P. ovale oraz skuteczność leków przeciwgrzybiczych, które zmniejszają liczbę P. ovale i zwalczają objawy choroby [1, 3, 6, 7].
Podstawową rolę w patogenezie ŁZS i łupieżu odgrywają właściwości prozapalne i immunogenne P. ovale oraz działanie produkowanych przez niego toksyn i enzymów lipolitycznych [8]. Jest również możliwe, że łojotokowe zapalenie skóry gładkiej jak i owłosionej skóry głowy może być związane z różnymi gatunkami drożdżaków, w różnych okolicach ciała, zarówno na skórze zdrowej, jak i zmienionej chorobowo [9, 10, 11]. Reakcja pomiędzy
P. ovale, komórkami warstwy rogowej i układem immunologicznym w mieszkach może być pierwotnym czynnikiem wyzwalającym łojotokowe zapalenie skóry [11]. Zarówno komórkowa, jak i humoralna odpowiedź immunologiczna były badane pod względem udziału w patogenezie tej choroby. Podczas gdy Faergemann [12] wykazał wzrost zarówno odczynu transformacji limfocytów, jak i zahamowania migracji leukocytów u chorych z ŁZS, Neuber i wsp. [13, 14] stwierdzili zmniejszony indeks stymulacji limfocytów za pomocą ekstraktu z P. ovale. Podczas badań nad odpowiedzią immunologiczną u chorych na ŁZS inni autorzy [12] wykazali zwiększoną ilość komórek NK1+ i CD16+ w połączeniu z aktywacją dopełniacza. W dodatku u niektórych pacjentów z tym schorzeniem wykazano podniesiony poziom aktywowanych limfocytów w krążeniu, co podtrzymuje hipotezę przerywanej aktywacji układu immunologicznego [15]. Baroni i wsp. [16] wykazali cechy złośliwości, inwazyjne i immunomodulujące P. ovale w hodowli ludzkich keratynocytów oraz potwierdzili, że P. ovale in vivo, poprzez inhibicję T Gase (TG-azy 1), wywołuje stopniowe zahamowanie bariery ochronnej naskórka. Natomiast inni badacze [17] wykazali, że drożdżak P. ovale może indukować produkcję ludzkich cytokin za pośrednictwem keratynocytów. Zwiększona liczba P. ovale w miejscach typowej lokalizacji ŁZS, związek między liczbą drożdżaka a klinicznym nasileniem choroby oraz obecność wyższych mian przeciwciał anty P. ovale u pacjentów z ŁZS przemawia za ważną rolą P. ovale w etiologii tego schorzenia [6, 7]. W licznych pracach wykazano skuteczność leków przeciwgrzybiczych w zwalczaniu ŁZS, powodujących równoczesne zmniejszenie liczby P. ovale [1, 7]. Zależność pomiędzy ilością zwiększonej liczby P. ovale a nasileniem ŁZS wydaje się oczywista, chociaż są doniesienia o braku istotnej różnicy pomiędzy liczbą P. ovale u chorych z ŁZS w porównaniu z osobami zdrowymi [18]. Wydaje się więc, że związek ten nie polega wyłącznie na stosunku ilościowym, ale może zależeć od osobniczej reaktywności immunologicznej [6]. Niektórzy badacze postulowali, że ŁZS jest wynikiem hiperproliferacji, a hipoteza ta wynika częściowo ze skuteczności środków keratolitycznych i przeciwzapalnych w leczeniu łojotokowego zapalenia skóry [14].
Etiologii łojotokowego zapalenia skóry upatruje się przede wszystkim w zaburzeniach dotyczących gruczołów łojowych oraz nieprawidłowościach w składzie łoju. Nadmierne wydzielanie łoju jest przyczyną złuszczania i podrażnienia skóry. Zaburzenie wydzielania łoju miałoby polegać na jego wzmożonej produkcji, wzroście zawartości cholesterolu, trójglicerydów i frakcji parafinowych, a obniżeniu zawartości wolnych kwasów tłuszczowych, skwalenu i estrów wosków. Nadmierny łojotok obserwuje się nieraz u chorych kobiet z podwyższonym poziomem prolaktyny.
Pewną rolę może odgrywać zanieczyszczenie powietrza, złe nakrycie głowy czy nieodpowiednia mikroflora skóry głowy, podrażnienie skóry przez kosmetyki i wodę o nieodpowiednich właściwościach fizykochemicznych czy nadmierne promieniowanie słoneczne.
Alkohol może zaostrzać objawy chorobowe tej dermatozy [1, 6].
U chorych z nowotworami złośliwymi przewodu pokarmowego, a szczególnie górnych dróg oddechowych zwiększa się częstotliwość występowania ŁZS [1, 6].
Duże niedobory cynku, wolnych kwasów tłuszczowych i witaminy B mogą być przyczyną wystąpienia wykwitów zbliżonych morfologią do ŁZS [2, 4].
W praktyce łojotokowe zapalenie skóry jest łatwo diagnozowane, niemniej trudności sprawia czasami odróżnienie omawianej choroby od łuszczycy. Łuszczyca różni się umiejscowieniem, objawem Auspitza oraz obrazem histopatologicznym. Istotne jest dokładne zebranie wywiadu rodzinnego dotyczącego tej choroby. W diagnostyce różnicowej ŁZS należy pomyśleć o grzybicy i łupieżu różowym. Pierwsza dermatoza różni się bardziej czynnymi zmianami na obrzeżu, silnym świądem i dodatnim badaniem mikologicznym (obecność grzybów w badaniu mikroskopowym). Druga różni się szybszym przebiegiem i tym, że nie ma łojotokowych łusek i strupów, a u dorosłych występują również zmiany w obrębie skóry głowy. ŁZS można jeszcze różnicować z wypryskiem, alergicznym kontaktowym zapaleniem skóry czy atopowym zapaleniem skóry. W ŁZS nie występują strupy łojotokowe, odgraniczenia ognisk są mniej wyraźne, świąd jest odmiennie umiejscowiony i bardziej nasilony [4].
Łojotokowe zapalenie skóry u niemowląt związane jest ze wzmożoną produkcją gruczołów łojowych. Od 17. tyg. komórki łojowe produkują lipidy i pozostają bardzo aktywne podczas reszty życia płodowego. Prawdopodobnie jest to następstwo ich androgenowego pobudzenia w ostatnim trymestrze ciąży. Zmiany u niemowląt zaczynają się już w pierwszych tygodniach życia. Najpierw w obrębie owłosionej głowy skóry głowy wytwarza się tzw. ciemieniucha, są to tłuste, o miękkiej konsystencji łuski i strupy przylegające do podłoża. Wykwity nie powodują żadnych dolegliwości i zajmują twarz, fałdy skórne, pępek oraz miejsca przylegania pieluszek. Po kilku tygodniach zmiany zmniejszają się i ustępują. Choroba pojawia się częściej u niemowląt ze skłonnością do atopii i łuszczycy, a w każdym niemal przypadku udaje się stwierdzić obecność Candida albicans na skórze oraz w stolcu. Przypuszcza się, że Candida albicans może indukować wystąpienie zmian u niemowląt [2–4, 6]. Przebieg choroby w przypadku atopowego zapalenia skóry jest inny – jest to choroba przewlekła i nawracająca. Na podstawie obrazu klinicznego w okresie niemowlęcym prawie nie można odróżnić dziecięcego łojotokowego zapalenia skóry od zmian atopowych, dopiero dalszy przebieg pozwala na zróżnicowanie tych obu dermatoz [19–21]. Od paru lat uwzględnia się możliwość związku łojotokowego zapalenia skóry z atopowym zapaleniem skóry.
Łojotokowe zapalenie skóry jest jednym z trudniejszych do leczenia schorzeń dermatologicznych, a każdy chory wymaga indywidualnego podejścia, mimo że schorzenie jest łatwo rozpoznawane, to jest ciągle dolegliwością, na którą nie ma jednego radykalnego leku. We wszystkich przypadkach łojotokowego zapalenia skóry leczenia wymaga owłosiona skóra głowy, będąca rezerwuarem P. ovale, nie można zaprzestać używania szamponu leczniczego po ustąpieniu zmian i powinno się go stosować profilaktycznie przez kilka tygodni.
W leczeniu ogólnym możliwe jest zastosowanie kilku opcji terapeutycznych, jednak należy wiedzieć, że leczenie to jest rzadko wskazane, jedynie u chorych z bardzo nasilonymi, nawracającymi uporczywie zmianami, niereagującymi na terapię miejscową [3]. Zaleca się podawanie ogólnie izotretynoiny celem zmniejszenia wydzielania łoju [3, 6, 22] albo konieczne jest podawanie pochodnych imidazolowych (itrakonazol, fluconazol).
W przypadkach źle leczonych, w których doszło do uogólnienia choroby, można krótkotrwale podawać kortykosteroidy oraz czasami stosuje się antybiotyki, zgodnie ze schematami używanymi podczas terapii trądziku [2].
Wykazano również skuteczność fototerapii przy pomocy lampy TL-01, emitującej wąskie pasmo promieniowania UVB (bakteriobójcze działanie UVB) w leczeniu i zapobieganiu ŁZS [1, 6, 21, 23]. Jednak niektórzy autorzy [1] donoszą o zaostrzeniu zmian skórnych, szczególnie na twarzy, podczas stosowania fototerapii.
Jeżeli występują nasilone objawy podmiotowe w postaci świądu i pieczenia, na początku terapii dobrze jest podawać środki przeciwhistaminowe.
U każdego niemal chorego powinna być stosowana tylko terapia miejscowa. Podstawą terapii są szampony, kortykosteroidy o bardzo małej sile działania i podawane miejscowo pochodne imidazolowe [2]. Kortykosteroidy (kremy, pasty) działają szybciej, usuwając objawy podmiotowe, jak świąd i pieczenie oraz stan zapalny. Niemniej jednak szczególnie odmiany fluorowane mogą prowadzić do wielu niepożądanych działań, takich jak zapalenie wokół ust, teleangiektazje, odbarwienia, rozstępy, zmiany trądzikopodobne oraz zanik skóry, dlatego ich użycie powinno być ściśle kontrolowane [6, 24]. Faergermann [11] stwierdził, że miejscowa steroidoterapia ułatwia proliferację P. ovale, które są wrażliwe na szeroki wachlarz nieswoistych i przeciwgrzybiczych leków stosowanych miejscowo. Dawniej stosowane terapie zwykle nie były aktywne przeciwgrzybiczo i opierały się na właściwościach keratolitycznych. Leki azolowe reprezentują najnowszą klasę środków przeciwgrzybiczych stosowanych w leczeniu ŁZS. Spośród leków tej klasy główne znaczenie w leczeniu miejscowym mają leki imidazolowe. Preparaty imidazolowe mogą być stosowane doustnie, jak ketokonazol, fluconazol czy itrakonazol i wykazują najsilniejsze działanie przeciwgrzybicze. Hamują one konwersję lanosterolu w ergosterol, istotny składnik błony komórkowej grzyba. Odbywa się to poprzez hamowanie w obrębie cytochromu P450 (CYP 450) enzymu 14 alfa demetylazy lanosterolu w komórce grzyba [25, 26]. Jest to działanie fungistatyczne, wywierane poprzez wywołany w ten sposób niedobór ergosterolu i odkładanie się nadmiaru prekursorów sterolu jak lanosterolu. Itrakonazol i flukonazol słabiej wiążą się z ludzkim CYP 40 niż ketokonazol i w ten sposób powoduje mniej działań ubocznych [27]. Oprócz właściwości przeciwgrzybiczych niektóre ww. leki wykazują właściwości przeciwzapalne [3, 6, 14, 28–30], powodując poprawę stanu dermatologicznego.
P.Y. Basak [32] uważa za korzystne użycie kremów zawierających pochodne witaminy D<SUB<>3 (kalcipotriol).
Inną alternatywą jest leczenie zewnętrzne preparatami z metronidazolem i erytromycyną [6].
Sugerowano, że stosowanie miejscowo maści takrolimus i pimekrolimus może okazać się korzystniejsze od kortykosteroidów, jako że te preparaty mają właściwości przeciwzapalne i nie wywołują odległych skutków ubocznych [14, 34, 35]. Są to nowe, miejscowo stosowane leki immunosupresyjne. Takrolimus wykazuje również właściwości przeciwgrzybicze oraz nie powoduje atrofii skóry. Cecha ta jest szczególnie cenna przy leczeniu zmian zlokalizowanych we wrażliwych okolicach, takich jak twarz i obszary zgięć stawowych [33]. Pimekrolimus jest jednym z przedstawicieli leków nowej klasy – niesteroidowych immunomodulatorów makrolaktamowych. Pimekrolimus, podobnie jak takrolimus, wykazuje działanie przeciwzapalne poprzez hamowanie syntezy wielu cytokin zaangażowanych w powstawanie procesów zapalnych [34].
Ponieważ ŁZS jest przewlekłą, nawracającą zapalną dermatozą, to trzeba zwrócić uwagę na korzystny stosunek skuteczności do tolerancji, co zmniejsza liczbę nawrotów, zapewnia akceptację przez chorych i stosowanie się do zaleceń.
Należy zwrócić choremu uwagę na konieczność przestrzegania higieny i odpowiedniej pielęgnacji zmienionej chorobowo skóry [3]. Każdy chory na łojotokowe zapalenie skóry wymaga indywidualnego podejścia terapeutycznego, ponieważ dermatoza ta jest trudna do leczenia.

Piśmiennictwo

1. Rebora A, Rongioletti F: The red face. Seborrhoeic dermatitis. Clin Dermatol 1993, 11: 243-51.
2. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff H, et al.: Łojotokowe zapalenie skóry. W: Dermatologia, Czelej Lublin, 2002: 462-6.
3. Kozłowska A: Łojotokowe zapalenie skóry. Etiologia i leczenie. Medipress Dermatol 1990, 1: 3-8.
4. Jabłońska S: Schorzenia łojotokowe. W: Choroby skóry. S. Jabłońska (red.). PZWL Warszawa, 1980: 943-8.
5. Ippolito F, Passi S, Di-Carlo A: Is seborrhoeic dermatitis a clinical marker of HIV disease? Minerva Ginecol 2000, 52: 54-8.
6. Czyż P, Ryglewska-Cho A, Miękoś-Zydek B i wsp.: Nowe poglądy na etiopatogenzę i leczenie łojotokowego zapalenia skóry. Nowa Klinika 2003, 10: 1104-6.
7. Mayser P, Gross A: IgE antibodies of Malassezia furfur. M. sympodialis and Pityrosporum orbiculare in patients with atopic dermatitis seborrhoeic eczema or pityriasis versicolor and identification of respective allergens. Acta Derm Venereol 2000, 80: 357-61.
8. Parry ME, Skarpe GR: Seborrhoeic dermatitis is not caused by an altered immune response to Malassezia yeasts. Br J Dermatol 1998, 139: 254-63.
9. Gupta AK, Kohli Y, Summerbell RC, et al.: Quantitative culture of Malassezia species from different body sites of individuals with of without dermatoses. Med Mycol 2001, 39: 243-51.
10. Kim SC, Kim HU: The distribution of Malassezia species on the normal human skin according to body region. Korean J Med Mycol 2000, 5: 120-8.
11. Faergemann J: Management of seborrheis dermatitis and pityriasis versicolor. Am J Clin Dermatol 2000, 1: 75-80.
12. Faergemann J, Bergbrant M, Dohse M, et al.: Seborrhoeic dermatitis and Pityrosporum (Malassezia) folliculitis: Charakterization of inflammatory cells and mediators in the skin by immunohistochemistry. Br J Dermatol 2001, 144: 549-56.
13. Neuber K, Kroger S, Gruseck E, et al.: Effecs of Pityrosporum ovale on proliferation, immunoglobulin (IgA, G, M) synthesis and cytokine (IL-2; IL-10, IFN-g) production of peripheral blood mononuclear cells from patients with seborrhoeic dermatitis. Arch Dermatol 1996, 288: 532-6.
14. Gupta A, Madzia S, Batra R: Etiology and management of Seborrhoeic dermatitis, Dermatology 2004, 208: 85-93.
15. Hay RJ, Graham-Brown RA: Dandruff and Seborrhoeic dermatitis: Causes and management. Clin Exp Dermatol 1997, 22: 3-6.
16. Baroni A, Perfetto B, Paoletti I, et al.: Malassezia furfur invasiveness in a keratinocyte cell line (HaCat): Effects on cytoskeleton and on adhesion molecule and cytokine expression. Arch Dermatol 2001, 293: 414-9.
17. Watanabe S, Kano R, Sato H, et al.: The effects of Malassezia yeasts on cytokine production by human keratinocytes. J Invest Dermatol 2001, 116: 769-73.
18. Bergbrant JM: Seborrhoeic dermatitis and Pityrosporum ovale: cultural, immunologic and clinical studies. Acta Derm Venereol 1991, suppl. 167: 1-36.
19. Broberg A: Pityrosporum ovale in healthy children, infantile seborrhoeic dermatitis and atopic dermatitis. Acta Derm Venereol 1994, suppl. 191: 1-47.
20. Miklaszewska M, Wąsik F: Dermatologia pediatryczna. Volumed Wrocław, 1999, 112.
21. Tollesson A, Essential fatty acides in infantile seborrhoeic dermatitis. J Am Acad Dermatol 1993, 28: 957-61.
22. Zouboulis CC: Retinoids – which dermatological indications will benefit in the near future? Skin Pharmacol Appl Skin Physiol 2001, 14: 303-15.
23. Pirkhammer D, Seeber A, Honigsmann H, et al.: Narrow – band ultravioler B (TL-01) phototherapy is an effective and safe treatment option for patients with severe seborrhoeic dermatitis. Br J Dermatol 2000, 43: 946-68.
24. Johnson BA, Nuhley JR: Treatment of seborrhoeic dermatitis. Am Fam Phys 2000, 61: 2703-14.
25. Ghannoum MA, Kuhn DM. Voriconazole – better chances for patients with invasive mycoses. Eur J Med Res 2002, 7: 242-56.
26. Gupta AK, Einarson TR, Summerbell RC, et al.: An overview of topical antifungal therapy in dermatomycoses. A North American perspective. Drugs 1998, 55: 645-74.
27. Elewski BE: Mechanisms of action of systemic antifungal agents. J Am Acad Dermatol 1993, 28: 28-34.
28. Schemer A, Nathansohn N, Kaplan B, et al.: Treatment of scalp seborrheic dermatitis and psoriasis with an ointment of 40% urea and 1% bifonazole. Int J Dermatol 2000, 39: 532-4.
29. Caputo R, Barbareschi M: Itraconazole: New horizons G. Ital Dermatol Venereol 2002, 137: 1-7.
30. Rosen T, Schell BJ, Orengo J: Anti-inflammatory acticity of antifungal preparations. Int J Dermatol 1997, 36: 788-92.
31. McGrath J, Murphy GM: The control of seborrhoeic dermatitis and dandruff by antipityrosporal drugs. Drugs 1991, 41: 178-84.
32. Basak PY, Ergin S: Comparative effects of calcipotriol and betamethasone 17-valerate solution in the treatment of seborrhoeic dermatitis of the scalp. J Eur Acad Dermatol Venereol 2001, 15: 86-8.
33. Braza TJ, Dicarlo JB, Soon SL, et al.: Tacrolimus 0,1% ointment for seborrhoeic dermatitis: an open label study. Br J Dermatol 2003, 148: 1242-4.
34. Crutchfield CE III: Pimecrolimus: A new treatment of seborrhoeic dermatitis. Cutis 2002, 70: 207-8.
35. Nakagawa H, Etoh T, Yokota Y, et al.: Tacrolimus has antifungal activities against Malassezia furfur isolated from healthy adults and patients with atopic dermatitis. Clin Drug Invest 1996, 12: 245-50.

---------------------
Podsumowanie i inne informacje dotyczące leczenia

Łojotokowe zapalenie skóry (ŁZS), , inaczej zwane złuszczaniem łuszczycowatym lub wypryskiem łojotokowym (dermatitis seborrhoica, parakeratosis psoriasiformis, eczema seborrhoicum), jest zapaleniem skóry o przebiegu przewlekłym, nawrotowym, obejmującym zazwyczaj skórę owłosioną głowy, okolice wyprzeniowe lub obszar bogaty w gruczoły łojowe. W przebiegu tej choroby powstają liczne plamy rumieniowate, pokryte na powierzchni obfitymi żółtymi tłustymi łuskami. Plamy te łączą się ze sobą i powiększają na brzegach, w środku zanikając z pozostawieniem żółtobrunatnego zabarwienia. ŁZS jest jednym z trudniejszych do leczenia schorzeń dermatologicznych, w którym każdy chory wymaga indywidualnego podejścia. Mimo że schorzenie jest łatwo rozpoznawane, to jest ciągle dolegliwością, na którą nie ma jednego radykalnego leku.

Obraz nieco przypomina łuszczycę, łuski jednak nie sypią się i są wilgotne (tłuste). Tradycyjne leczenie polega na stosowaniu odpowiednich maści i podawaniu witamin do wewnątrz, głównie witaminy H, czyli biotyny.

Łojotokowe zapalenie skóry - jest czymś innym niż atopowe zapalenie skóry.
Zmiany skórne mają postać łuszczących się, rumieniowych ognisk. Są szorstkie w dotyku i często swędzące. Rzadziej występuje wysięk. Zmiany najczęściej powstają w łokotokowych okolicach skóry, tj.:
- granica skóry owłosionej (czoło, skronie)
- owłosiona skóra głowy (również brwi)
- okolice przynosowe oraz fałd nosowo-wargowy
- klatka piersiowa

Pośród przyczyn wymienia się wydzielania łoju, na doprowadzające do powstania niewielkiego stanu zapalnego, udział w tym procesie drożdżaków (grzybów z rodzaju Malassezia i Pitysporum Ovale) - grup grzybów niedoskonałych, które w warunkach normalnych żyją saprofitycznie na skórze i błonach śluzowych, a stają się chorobotwórcze z chwilą załamania sił odpornościowych organizmu. Zmiany chorobowe dotknąć mogą także narzady wewnętrzne, głównie płyca, jelita czy układ nerwowy. Najczęściej choroby wywołują grzyby z rodzaju Candida (kandydoza), Cryptococcus (kryptokokoza), Histoplasma (histoplazmoza), Blastomyces (blastomikozy). Organizmy Malassezia nie stanowią bezpośredniej przyczyny, ale wykazują szkodliwe działanie niejako w związku z zaburzeniami komórek T, zwiększonego wydzielania sebum.
Inne potencjalne "wyzwalacze" ŁZS to m.in. zaburzenia w funkcjonowaniu układu immunologicznego.
Stany chorobowe zaostrzają się zwykle wraz ze zmianami wilgotności powietrza, zmian pór roku (szczególnie w okresie wiosenno-letnim). Wpływ na zaostrzenie choroby ma również stres, czy też silne urazy psychiczne.
ŁZS może być również skutkiem ubocznym działania niektórych leków, np. Auranofin, Aurothioglucose, Buspirone, Chlorpromazine, Cimetidine, Ethionamide, Griseofulvin, Haloperidol, Interferony Alfa, Methoxsalen, Methyldopa, Phenothiazines, Psoralen, Stanozolol, Thiothixene, Trioxsalen.

Zanikowe zapalenie skóry (dermatitis atrophicans). Początkowo powstają sinoczerwone nacieczone plamy, skóra w ich obrębie staje się cieńsza, sucha, pomarszczona i przezroczysta. Łatwo daje ująć się w fałd. Przeświecają liczne, leżące pod skórą naczynia krwionośne. Zmiany rozpoczynają się na grzbietowych powierzchniach rąk i nóg, szerzą się w kierunku tułowia zajmując łokcie i kolana oraz uda i ramiona. Przebieg jest przewlekły. Etiologia choroby jest nieznana. Przypuszcza się, że powodem może być mniejsza wartościowość tzw. włókien sprężystych (elastycznych) obecnych w skórze i nadających jej odpowiednie napięcie i elastyczność. Włókna elastyczne mogą być uszkodzone mechanicznie przez nadmierne rozciąganie, np. podczas ciąży lub po gwałtownej stracie wagi przy otyłości - tworzą się wówczas tzw. rozstępy, czyli zaniki linijne. Z punktu widzenia fizjologii proces zaniku skóry towarzyszy starzeniu się człowieka.

Leczenie

Leczenie już we wczesnej fazie choroby przynosi zdecydowanie lepsze rezultaty.
Jak już wyżej wspomniano, kortykosteroidy mogą przyspieszać nawroty i raczej stosuje się je w małych ilościach przez krótki okres czasu. Oczywiście pod ścisłą kontrolą lekarza.
Dobre efekty przynoszą ketokonazole, naftifine, ciclopirox - kremy i żele. Alternatywnie stosuje się inhibitory kalcyneuryny (np. pimekrolimus, takrolimus), kombinacje sulfonamidy lub siarki, albo glikol propylenu. Kremy kortykosteroidalne klasy IV lub niższej, płyny - mogą być stosowane na ostre zmiany skórne. Ketokonazole i flukonazole mogą być pomocne, jeśli ŁZS jest szczególnie dokuczliwy lub nie odpowiada na inne specyfiki.
Objawy łupieżu zwalczane są zwykle szamponami zawierającymi kwas salicylowy, dziegieć, selen, siarkę lub cynk. Używanie wszelkich lakierów, spray'ów modelujących itp. powinno zostać zawieszone przynajmniej na okres leczenia.

Łojotokowe zapalenie powiek traktowane bywa zwykle szamponami i miejscowymi okładami tych produktów. Użycie ketokonazoli w tej części ciała nie jest wskazane.

Leki

Leki przeciwgrzybicze

- ketokonazole (kremy)
- szampony (np. Nizoral)
- bifonazol
- klotrimazol
- mikonazol

Kortykosteroidy

- Clobetasol (Temovate, pianka Olux, szampon Clobex)
- Betamethasone (Diprolene, Betatrex)

Leki keratolityczne

- kwas salicylowy (Kerasol)
- dziegieć (Psoriasin, Theraplex T, MG217, DHS Tar)
- mocznik (Carmol UltraMide) - keratolityczny i przeciwgrzybiczy

Immunosupresanty
Mają wpływ przeciwzapalny wywołany przez zwiększoną aktywację limfocytów T.
- Tacrolimus (Protopic)
- Pimecrolimus (krem Elidel 1%)



---------------------
ŹRÓDŁA:

www.termedia.pl

Medycyna.linia.pl - Łojotokowe zapalenie skóry

Serwis Medicus.com.pl - Informacja

Seborrheic Dermatitis - autor: dr Samuel Selden, Department of Dermatology, Eastern Virginia Medical School; 23.09.2005
_________________


Ostatnio zmieniony przez Robert dnia Sob Lip 01, 2006 5:31 pm, w całości zmieniany 4 razy
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
lubesia
Master butterfly
Master butterfly


Dołączył: 06 Lis 2005
Posty: 272
Skąd: Wloclawek

PostWysłany: Pon Cze 19, 2006 4:58 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

tak sie Robercie spisujesz w szukaniu tych chorob skory to moze masz cos na temat rogowacenia mieszkowego Very HappyVery HappyVery Happy pozdrawiam Smile
_________________
Jeśli nie możemy czynić tak, jakbyśmy chcieli, musimy czynić tak, jak możemy Very HappyVery HappyVery Happy
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość Wyślij email
Robert
Moderator
Moderator


Dołączył: 02 Lut 2006
Posty: 6880
Skąd: Toruń

PostWysłany: Pon Cze 19, 2006 5:36 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Oczywiście, że mam Wink Daj mi trochę czasu na tłumaczenie (bo znowu na polskojęzycznych stronach same ogólniki Confused ). Na razie mam sprowokowane niejako tematy wcześniej wymienione, a zostało mi dokończenie łojotokowego zapalenia skóry oraz informacje nt. rumienia guzowatego, bo honorowy człowiek jestem.
Bądź co bądź, uważaj zlecenie za przyjęte przyjęte Laughing Chyba innego wyjścia nie mam.
_________________
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
Robert
Moderator
Moderator


Dołączył: 02 Lut 2006
Posty: 6880
Skąd: Toruń

PostWysłany: Wto Cze 20, 2006 12:27 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

W ramach 5 minut relaksu zamieszczam nieco informacji nt. zmian skórnych typu rumieni, które znalazłem wczoraj wieczorem. Myślę, że niektóre osoby z duszą seekera (czyli poszukiwacza) powinno to zainteresować (choć i tak zapewne wiedzą o co w tym chodzi Wink )

ZMIANY SKÓRNE TYPU RUMIENI

W tej grupie wyróżnia się: rumień wielopostaciowy wysiękowy, rumień guzowaty oraz rumień trwały.

Rumień wielopostaciowy wysiękowy
Schorzenie może występować w trzech postaciach: postaci zwykłej, zespołu Stevensa-Johnsona, toksycznej nekrolizy naskórka. W etiopatogenezie choroby, oprócz leków, odgrywają rolę zakażenia wirusowe (głównie herpes simplex) oraz bakteryjne.

- Postać zwykła cechuje się obrzękowymi, sinoczerwonymi rumieniami, dobrze odgraniczonymi od otoczenia, niekiedy z obecnością pęcherzy na powierzchni; zmiany umiejscowione są symetrycznie, głównie na odsiebnych częściach kończyn, mają skłonność do tworzenia obrączkowatych figur.

- W zespole Stevensa-Johnsona przeważają zmiany na błonach śluzowych jamy ustnej, spojówek, narządów płciowych o charakterze krótkotrwałych pęcherzy przechodzących w nadżerki i nawarstwione krwotoczne strupy. Początek choroby jest gwałtowny, zmianom skórnym towarzyszy zwykle wysoka gorączka, bóle mięśni i stawów.

- Toksyczna nekroliza naskórka Lyella (TEN) jest najgroźniejszą odmianą rumienia wielopostaciowego. Wywiad prawie w każdym przypadku potwierdza związek przyczynowy zmian z przyjmowaniem leków. Początek choroby jest nagły, często po zażyciu leku z powodu niewielkiej infekcji. Po 2-3 dniach do 3 tygodni rozwijają się zmiany rumieniowo-pęcherzowe w obrębie skóry i błon śluzowych jamy ustnej, narządów płciowych, spojówek i rogówki. Podminowanie całego naskórka powoduje jego płatowe spełzanie (objaw Nikolskiego). Stan ogólny chorych jest ciężki, co jest związane z zaburzeniami elektrolitowymi, białkowymi oraz wtórnymi infekcjami bakteryjnymi. Proces chorobowy dotyczy bowiem błon śluzowych układu oddechowego i pokarmowego. Śmiertelność jest wysoka, sięga 30% z powodu hipowolemii, krwawień z przewodu pokarmowego oraz zatorów płuc.
TEN jest chorobą rzadko występującą. Częstość występowania w Europie wynosi 1 na 1,3 mln ludzi na rok. Kobiety chorują częściej. W ostatnich latach zwiększa się ilość zachorowań na tę chorobę u chorych z AIDS.
Wśród leków będących najczęściej przyczyną rumienia wielopostaciowego wysiękowego wymienia się: sulfonamidy, antybiotyki ß-laktamowe, furosemid, barbiturany, sole złota, propranolol, tetracykliny.

Rumień guzowaty (Erythema nodosum)

Są to ostrozapalne, bolesne guzy, umiejscowione głównie na przedniej powierzchni podudzi, nie ulegające rozpadowi, ustępujące bez pozostawienia blizn. Pojedyncze guzy mogą występować również na udach i przedramionach. Zmianom skórnym towarzyszy podwyższenie temperatury i bóle stawowe. Schorzenie ma charakter polietiologiczny; czynnikami wywołującymi mogą być zakażenia wirusowe, bakteryjne, toksoplazmoza oraz leki: sulfonamidy, salicylany, tetracykliny, środki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. Środki antykoncepcyjne odgrywają pewną rolę, głównie przez wzrost stężenia estrogenów w krwi. Jest prawdopodobnie reakcją opóźnionej nadrważliwości na różne antygeny. Okres trwania choroby wynosi 2-6 tygodni, niekiedy występują nawroty. Zdarza się współistnienie wykwitów typu rumienia wielopostaciowego, głównie w przypadkach wywołanych lekami. Nie podlegają rozpadowi, ustępują bez pozostawiania blizn. Często są również objawem innych chorób.
Statystycznie rumień występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn w stosunku 1:4, wiek 18-34 lat.

Przyczyny

Obecnie przyjmuje się, iż najczęstszą przyczyną rumienia guzowatego (EN) jest zakażenie paciorkowcowe u dzieci i zakażenie paciorkowcowe oraz sarkoidoza u osób dorosłych. Oczywiście są także inne czynniki powodujące rumień guzowaty. Do najczęściej wymienianych należą:

Infekcje bakteryjne

- zakażenie paciorkowcowe
- tuberkuloza (gruźlica) - obecnie czynnik o najniższym poziomie wpływu;
- pałeczki Yersinia enterocolitica - gram-ujemne pałeczki powodują biegunki i bóle podbrzusza;

JERSYNIOZY, choroby wywołane przez pałeczki Yersinia enterocolotica i Yersinia pseudotuberculosis; źródłem infekcji są zakażone produkty pochodzenia zwierzęcego (mleko, mięso), zanieczyszczona woda, czasami chory człowiek; zachorowania występują przede wszystkim u dzieci, przebiegając jak zatrucie pokarmowe z bólami brzucha, biegunką i gorączką; niekiedy występuje powiększenie węzłów chłonnych krezki; rzadko może rozwinąć się zakażenie uogólnione w postaci posocznicy.

- infekcje Mycoplasma pneumoniae (mikoplazma zapalenia płuc) - drobnoustroje gram-ujemne
- Leprosy - prątki trądu, trąd; przypomina rumień;
- lumphogranuloma venereum - ziarnica weneryczna pachwin, choroba Nicolasa i Favre’a, choroba Freia
- Salmonella - infekcje; rodzaj z rodziny Enterobacteriaceae
- drobnoustroje Campylobacter

Infekcje grzybicze

- Coccidioidomycosis (kokcydioidomikoza) - gorączka San Joaquin Valley (najczęściej będąca przyczyną rumienia w Ameryce Południowo-Zachodniej
- Histoplasmosis (histoplazmoza) - choroba wywoływana przez grzyb Histoplasma capsulotum; zarazki znajdują się w glebie, gł. zanieczyszczonej odchodami niektórych ptaków; zwykle przebiega bezobjawowo; w przypadkach objawowych występuje najczęściej zapalenie płuc i niekiedy liczne rozsiane nacieki w płucach, o przebiegu przewlekłym i wyniszczającym; ostra, rozsiana postać histoplazmozy charakteryzuje się zmianami w płucach, przypominającymi prosówkę gruźliczą, powiększeniem wątroby i żółtaczką, powiększeniem węzłów chłonnych i niedokrwistością (może spowodować zgon).
- Blastomycosis

Medykamenty

- sulfonamidy i haloidek, związki metalohalogenowe

Enteropatie, choroby jelit

- wrzodziejące zapalenie okrężnicy i choroba Crohna może wywołać rumień;

Choroba Hodkina i chłoniaki

Sarkoidoza
Najczęściej występującym objawem skórnym w sarkoidozie jest rumień guzowaty;

Choroba Behceta

Inne:

- rumień guzowaty pojawia się u niektórych pacjentek podczas ciąży - gł. w czasie drugiego trymestru;
- doustne środki antykoncepcyjne

Rumień trwały

Są to zwykle pojedyncze wykwity o brunatnym zabarwieniu, wyraźnie odgraniczone od otoczenia i stale pojawiające się w tych samych miejscach - na odsiebnych częściach kończyn, w okolicach narządów płciowych i odbytu, po zażyciu określonego leku. Zmianom skórnym na ogół nie towarzyszą objawy podmiotowe. Odstawienie leku nie powoduje natychmiastowego cofania się przebarwień, a chorzy, którzy sporadycznie zażywają preparaty farmaceutyczne, nie wiążą zmian skórnych z lekiem. Zmiany skórne typu rumienia trwałego powodują najczęściej: barbiturany, pochodne pirazolonu, aspiryna i NLPZ, tetracykliny, sulfonamidy, metronidazol.

Rumień guzowaty i wrzodziejące zapalenie jelita grubego
[w:]Postępy Dermatologii i Alergologii 3/2003, s. 165-168 (autorzy: Barbara Raszeja-Kotelba, Julita Wołowiec)

Rumień guzowaty (erytema nodosum) jest najczęstszą postacią zapalenia tkanki podskórnej (panniculitis) spotykaną w praktyce klinicznej. Opisywane są dwie postacie rumienia guzowatego – ostra, czyli klasyczna i forma przewlekła [1].
Ostra postać występuje najczęściej u młodych kobiet i charakteryzuje się mniej lub bardziej nasilonymi objawami zwiastunowymi w postaci bólów głowy, osłabienia i złego samopoczucia. Na podudziach lub czasami na udach i przedramionach powstają skórno-podskórne, bolesne guzy wielkości 1–5 cm, ostro odgraniczone, nieulegające rozpadowi, które w ciągu 3–6 tyg. ulegają wchłonięciu bez pozostawienia blizn. Towarzyszy im najczęściej gorączka i bóle stawów [2].
Przewlekłą formą tego schorzenia jest rumień guzowaty wędrujący. Na przednio-bocznych powierzchniach podudzi pojawiają się niewielkie guzy, które łączą się ze sobą na obwodzie, nie mają skłonności do rozpadu i mogą wysiewać wielokrotnie w ciągu kilku lat, przy czym objawy ogólne są mniej nasilone [1, 3].
Etiologia choroby jest niejednolita. Może być powiązana z infekcją bakteryjną, zwłaszcza paciorkowcową, gruźliczą, wirusową lub grzybiczą. Rumień guzowaty może towarzyszyć chorobom układowym – sarkoidozie, zespołowi Löfgrena związanemu z sarkoidozą i wnękową adenopatią, zespołowi Behceta, Sweeta czy pyostomatitis vegetans McCarthy [3–6]. Opisano także przypadki rumienia guzowatego spowodowane hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi, salicylanami, sulfonamidami i innymi lekami [2, 3].
Rumień guzowaty w obrazie histopatologicznym charakteryzuje się zapalnymi naciekami wokół obrzękniętych i pogrubiałych łącznotkankowych przegród między zrazikami tłuszczowymi w tkance podskórnej (septal panniculitis), a także wokół i w samych ścianach małych naczyń żylnych. Dochodzi do zwłóknienia i tworzenia się nacieków ziarniniakowych zawierających pojedyncze komórki olbrzymie i nabłonkowe, bez serowacenia. W przewlekłej formie tej choroby zmiany naczyniowe i ziarniniakowe są bardziej nasilone [9].
Rumień guzowaty współistnieje także z zapalnymi schorzeniami jelitowymi (inflamatory bowel disease), głównie chorobą Crohna oraz wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego [7, 8].
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (colitis ulcerosa) jest przewlekłym schorzeniem odbytnicy lub odbytnicy i okrężnicy o nieznanej etiologii. Na powstanie tej choroby mogą mieć wpływ czynniki immunologiczne, genetyczne, środowiskowe, a nawet psychologiczne [10]. Choroba może mieć przebieg ostry, piorunujący lub przewlekły. Najczęstszymi objawami są biegunka i obecność krwi w stolcu, czasem bóle brzucha, osłabienie, wymioty i gorączka. W przebiegu schorzenia mogą wystąpić powikłania jelitowe (polipowatość jelit, rozdęcie lub perforacja okrężnicy, zapalenie otrzewnej) oraz powikłania pozajelitowe (choroby wątroby, mięśni, oczu) [11].
W pracy przedstawiono chorego z wrzodziejącym zapaleniem jelit, u którego wielokrotnie występowały mniej lub bardziej nasilone objawy rumienia guzowatego.

Opis przypadku

Chory, lat 44, hospitalizowany w Klinice Dermatologii z powodu nawrotu rumienia guzowatego w przebiegu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Pierwsze objawy dysfunkcji jelit w postaci okresowych biegunek i nieznacznych dolegliwości bólowych brzucha pojawiły się 4 lata temu, ulegając stopniowemu, powolnemu nasileniu. W tym okresie rozpoznawano u pacjenta colitis nonspecifica, stosując leczenie objawowe przeciwbiegunkowe i sulfasalazynę, uzyskując ustępowanie dolegliwości. Po 2 latach wystąpił pierwszy epizod erythema nodosum. Bolesne, liczne guzy podskórne pojawiły się symetrycznie na przedniej powierzchni obu podudzi, z towarzyszącym osłabieniem, złym samopoczuciem, zwyżką ciepłoty ciała do 38–39 oC, nasiloną artralgią i obrzękami stawów łokciowych, kolanowych i skokowych, a także ponownym wystąpieniem biegunek. Całość procesu chorobowego trwała 6 tyg.; remisję zmian skórnych osiągnięto stosując antybiotykoterapię ogólną i miejscowe leczenie przeciwzapalne. Kolonoskopia oraz badanie histopatologiczne wycinków błony śluzowej jelit potwierdziło kliniczne rozpoznanie colitis ulcerosa. Zlecono systematyczne leczenie sulfasalazyną w dawce 3 razy 2 tabl., co spowodowało względną stabilizację procesu chorobowego. Jesienią 2002 r. pacjent zaczął prezentować objawy ogólnego osłabienia, szybkiego męczenia się, zwiększonego napięcia nerwowego oraz kołatania serca. Wystąpiły dolegliwości bólowe ze strony stawów, dolegliwości gastryczne, wzdęcia i pobolewania brzucha. W trakcie badań przeprowadzonych na oddziale wewnętrznym szpitala rejonowego stwierdzono nadczynność tarczycy, a w badaniach podstawowych niedokrwistość z niedoboru żelaza i przyspieszone OB. Celem dalszej diagnostyki przekazano pacjenta do Kliniki Endokrynologii, gdzie na podstawie scyntygrafii, badania USG tarczycy, oznaczenia poziomu hormonów tarczycowych i oceny jodochwytności rozpoznano struma nodosa toxica, zlecając Thyrozol i Propranolol. Z powodu zaostrzenia dolegliwości jelitowych włączono Jucolon 3 razy 2 tabl. Ponowne wystąpienie rumienia guzowatego spowodowało przekazanie pacjenta do Kliniki Dermatologii. Przebieg kliniczny tego rzutu choroby był znacznie łagodniejszy. Ostrozapalne, bolesne guzy podskórne średnicy 2–3 cm, bez tendencji do rozpadu wystąpiły na przedniej i przyśrodkowej powierzchni podudzia prawego (ryc. 1.). Rozpoznanie potwierdzono badaniem histopatologicznym głębokiego wycinka ze zmiany guzowatej, które wykazało rozlane nacieki zapalne z udziałem histiocytów, limfocytów i granulocytów oraz komórek olbrzymich w dolnych warstwach skóry właściwej i w tkance podskórnej. Wokół zanikłych zrazików tłuszczowych stwierdzono rozplem fibroblastów (ryc. 2., 3.). W badaniach laboratoryjnych odchyleń nie odnotowano. Konsultacja laryngologiczna ujawniła utajone ognisko wewnątrzustrojowego zakażenia w postaci tonsillitis chronica purulenta. W leczeniu zastosowano antybiotykoterapię ogólną (Biotraxon) i zewnętrznie okłady z 2% ichtiolu. Kontynuowano leczenie colitis ulcerosa Jucolonem w dawce 3 razy 2 tabl. oraz nadczynności tarczycy preparatem Thyrozol 3 razy 1 tabl. Uzyskano szybką poprawę stanu dermatologicznego i złagodzenie pozostałych dolegliwości.

Omówienie

Rumień guzowaty może towarzyszyć wielu chorobom wewnętrznym lub układowym, które często rozpoznaje się dopiero po stwierdzeniu tej dermatozy.
Zapalne schorzenia jelit colitis ulcerosa i morbus Crohn towarzyszą chorobom skóry w ok. 10% przypadków, z czego 2–3% przypadków dotyczy pyoderma gangrenosum [12]. W dalszej kolejności wymienia się erythema nodosum; rzadziej wykwity grudkowo-martwicze, rumieniowe i rumień wielopostaciowy wysiękowy [13].
Rumień guzowaty pojawia się najczęściej równocześnie lub nieco później niż zmiany jelitowe, tylko wyjątkowo jest objawem wstępnym, objawy ze strony przewodu pokarmowego najczęściej wyprzedzają pojawienie się rumienia guzowatego [14].
U prezentowanego przez nas pacjenta każdorazowo wysiewy zmian skórnych poprzedzone były zaostrzeniem dolegliwości jelitowych. Podobną sekwencję zdarzeń obserwowali w praktyce klinicznej inni autorzy [15]. Mogłoby to częściowo tłumaczyć prawdopodobny udział zaburzonej w stosunku do antygenów jelitowych odpowiedzi immunologicznej w patogenezie pozajelitowych zmian związanych z chorobami zapalnymi jelit; przy czym ich wystąpienie związane jest z określoną predyspozycją genetyczną [14]. Zmiany skórne w przebiegu chorób zapalnych jelit dobrze odpowiadają na leczenie choroby podstawowej.
Leczenie chorób jelitowych poprawia, a nawet prowadzi do ustąpienia objawów rumienia guzowatego. Lekami najczęściej stosowanymi jest sulfasalazyna lub kortykosteroidy i jukolon, w dawkach modyfikowanych w zależności od stanu jelit. W niektórych przypadkach konieczne jest leczenie chirurgiczne, ale powinno ono być podejmowane z rozwagą, gdyż nawet po proktokolektomii zmiany wrzodziejące mogą pojawiać się ponownie w innych odcinkach jelita.
Zabiegi chirurgiczne konieczne są w stanach zwężenia lub innych powikłaniach jelitowych, natomiast nie powinny być wykonywane tylko w celu likwidacji zaburzeń pozajelitowych [16].
W dostępnej literaturze brak publikacji na temat możliwości współistnienia rumienia guzowatego z nadczynnością tarczycy. Istnieją natomiast doniesienia o współistnieniu tej dermatozy z takimi chorobami wewnętrznymi, jak choroby układowe o podłożu autoimmunologicznym np. SLE, choroba Behceta, zespół Sweeta, nowotwory, szczególnie rozrosty limforetikularne, pyostomatitis McCarty, zespół Löfgrena, a także borelioza, gruźlica, zakażenia chlamydiami, Yersinia enterocolitica, infekcje paciorkowcowe; wirusowe, głównie HSV, CMV, EBV; grzybice głębokie, np. histoplazmoza, a także toksoplazmoza i infestacje pasożytnicze przewodu pokarmowego [3].

Piśmiennictwo

1. Lebwohl M: Difficult diagnoses in dermatology. Lebwol M. (red.), Churchill Livingstone.
2. Jabłońska S, Chorzelski T: Rumienie. W: Choroby skóry. S. Jabłońska (red.) PZWL, Warszawa 1980, 200-2.
3. Braun Falco O, Plewig G, Wolff HH, Winkelmann RK: Dermatology. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg 1991, 413-4.
4. Benton EC, Rutherford D, Hunter JA: Sweet s yndrome and pyoderma gangrenosum associated with ulcerative colitis. Acta Derm Venereol (Stockh), 1985, 65: 77-80.
5. Travis S, Innes N, Davies MG, et al.: Sweet s syndrome an unusual cutaneous freature of Crohn s disease or ulcerative colitis. The South West Gastroenterology Group. Eur J Gastroenterol Hepatol, 1997, 9: 715-20.
6. Storwick GS, Prichoda MB, Fulton RJ: Pyodermatitis-pyostomatitis vegetans: a specific marker for inflamatory bowel disease. J Am Acad Dermatol, 1994, 31: 336-41.
7. Basler RS: Ulcerative colitis and the skin. Med Clin North Am, 1980, 64: 941-54.
8. Novick OA, Traisman HS: Erythema nodosum as a manifestation of ulcerative colitis. JMJ, 1968, 133: 173-6.
9. Jabłońska S, Chorzelski T: Histopatologia skóry. PZWL, Warszawa 1965, 89-91.
10. Frisch M, Johanson C: Anal carcinoma in inflamatory bowel disease. Br J Cancer, 2000, 83: 89-90.
11. Bartnik W: Wrzodziejące zapalenie jelita grubego. W: Gastroenterologia kliniczna. S. Konturek (red.). PZWL, Warszawa 1987, 421-60.
12. Hickman K, Lazarus GS: Pyoderma gangrenosum: Br J Dermatol, 1980, 102: 235-7.
13. Johnson ML, Wilson HTH: Skin lesions in ulcerative colitis. Gut, 1969, 10: 255-63.
14. Haim S, Friedman-Birnbaum R, Alroy C: Cutaneous manifestations presentingprodromal symptoms of ulcerative colitis. AM J Gastroenterol, 1971, 56: 157-61.
15. Wojas-Pelec A, Wielowiejska-Szybińska D, Setkowicz M i wsp.: Wrzodziejące zapalenie jelit z towarzyszącymi zmianami skórnymi – opis przypadków. Przegl Dermatol, 2002, 89, 1: 63-68.
16. Lamers CB: Treatment of extraintestinal complications of ulcerative colitis. Eur J Gastroenterol Hepatol, 1997, 9, 9: 850-3.


------------------
Podsumowanie

Leczenie

W przypadku łagodniejszej postaci rumienia powinny wystarczyć leki przeciwzapalne niesteroidowe (NSAID), zimne mokre okłady itp.
Wymagana jest konsultacja dermatologiczna i internistyczna.

Leki:

Leki przeciwzapalne

- Aspiryna (Anacin, Ascriptin, Bayer Aspirin) - salicylany o działaniu przeciwzapalnym, przeciwbólowym i przeciwgorączkowym;

- Naproxen (Naprelan, Naprosyn, Aleve, Anaprox) - działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwgorączkowe; obniża aktywność cyklooksygenazy, która odpowiada za syntezę prostaglandyny;

- Indomethacin (Indocin, Indochron E-R)

- Colchicine (kwas moczowy)

Leki przeciwtarczycowe - tyreostatyczne
- preparaty hamujące syntezę hormonów gruczołu tarczowego; są stosowane w nadczynności tarczycy; do podstawowych leków tyreostatycznych należą pochodne tioamidów (np. metylotiouracyl, tiamazol) oraz preparaty zawierające jod (roztwór Lugola).

- Jodek potasu (Pima, SSKI) potassium iodide


---------------------------------
ŹRÓDŁA:

www.termedia.pl

www.mediweb.pl - Zmiany skórne typu rumieni, 19.06.2006

dr Jeanette L Hebel, Assistant Professor, Department of Dermatology, Uniformed Services University of the Health Sciences, Erythema Nodosum, 15.06.2005/19.06.2006

toksyczna nekroliza naskórka - artykuł z www.termedia.pl, Reumatologia 6/2006 44, 6: 353–358
_________________


Ostatnio zmieniony przez Robert dnia Sob Gru 16, 2006 6:35 pm, w całości zmieniany 2 razy
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
Robert
Moderator
Moderator


Dołączył: 02 Lut 2006
Posty: 6880
Skąd: Toruń

PostWysłany: Czw Cze 22, 2006 5:26 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Embarassed Moniko, dzięki za miłe słowa, choć czuję się nieco skrępowany... Ja to robię z czystej wrodzonej dobroci serca. Sam kiedyś szukałem informacji dla siebie. Takoż właśnie trafiłem na to forum - właśnie w poszukiwaniu informacji. Jak już zostało powiedziane, problemy skórne w zasadzie ma każdy z nas. Mniejsze lub większe. Zatem chociać trochę należy wiedzieć. Tak ja to widzę, bo zwykle przed lub po wizycie u lekarza i każdorazowej diagnozie (jakiejkolwiek) zawsze drążę temat już niezależnie. Warto wiedzieć. Człowiek przynajmniej się mniej denerwuje. Chociaż są sprawy, o których w zasadzie niewiele lub w ogóle nie wiemy czy też nie wiedzieliśmy. Tak np. ja w przypadku zdiagnozowania twardziny. Może i gdzieś, kiedyś ta nazwa wpadła mi w oko, ale pojęcia nie miałem co to jest. Podsumowując, bo ostatnio bardzo piśmienny jestem Wink , będę się cieszyć jeśli nawet jednej osobie takie informacje pozwolą zrozumieć sens chorób skórnych, nadmieniam równie trudnych i długotrwałych w leczeniu, o również nieznanej etiopatogenezie, powracających jak boomerang po zaleczeniu (a nie wyleczeniu). Takie problemy mogą, ale nie muszą ustępować np. z wiekiem.
Jestem już starym piernikiem (cyt. za: Nenya, witam serdecznie) i nadal mnie męczą. Są okresy spokoju i względnego spokoju - tj. późna jesień i zima, oraz okres nasileń - wiosna, lato. Mnie również te sprawy dotyczą. Grunt to dbać o higienę i prawidłowe, cierpliwe (choć czasem tej cierpliwości brak) leczenie.
Dzięki!


PS. Kobiety jednak lubią prowokować do dyskusji Laughing Wink
_________________
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
Robert
Moderator
Moderator


Dołączył: 02 Lut 2006
Posty: 6880
Skąd: Toruń

PostWysłany: Sob Lip 01, 2006 8:43 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Wcześniejsze informacje nt. ŁZS i rumieni dokończyłem. Teraz przyszedł czas na zamówienie dot. rogowacenia mieszkowego, bo już sumienie zaczęło przypominać Smile Lubesia - to dla Ciebie Very Happy
Wprawdzie nie podchodzi to pod tytuł wątku, ale ten jeden raz zrobię wyjątek Wink

ROGOWACENIE MIESZKOWE (KERATOSIS PILARIS)

Tytułem wstępu:

Rogowacenie, keratynizacja, stały fizjol. proces odkładania się w komórkach naskórka (także wielu innych nabłonków) nierozp. białka keratyny, zw. też substancją rogową, mającej duże znaczenie ochronne dla skóry; komórki przekształcają się w rogowe płytki ulegające złuszczeniu; w wyniku rogowania i rozrostu warstwy rogowej naskórka powstają takie jego wytwory, jak: włosy, pióra, pazury, tarcze rogowe itp.; często pewne braki pokarmowe powodują nadmierne rogowanie, np. w awitaminozie wit. A następuje r. nabłonka jelitowego; nadmierne lub nieprawidłowe rogowanie jest podstawą wielu chorób skóry (np. łuszczycy). www.pwn.pl

Rogowacenie mieszkowe jest zaburzeniem typu hiperkeratozy (nadmiernego rogowacenia). Jest stosunkowo łagodnym zaburzeniem, które objawia się występowaniem zrogowaciałych grudek folikulocentrycznych (okołomieszkowych). Jakkolwiek etiologia choroby nie została określona, rogowacenie mieszkowe często opisywane jest wraz z tzw. ichthyosis vulgaris, czyli rybią łuską pospolitą, natomiast rzadziej w przypadku atopowego zapalenia skóry, astmy czy alergii.

Odnotowuje się zaostrzenia sezonowe z polepszeniem stanu w miesiącach letnich. Ponadto, rogowacenie mieszkowe jest zjawiskiem tzw. samoograniczającym się i wykazuje tendencję do ustępowania wraz z wiekiem u wielu pacjentów. U niektórych może trwać przez całe życie z okresami remisji i nasileń. Wiele nietypowych przypadków może pozostawiać oszpecające ślady i dyskomfort psychiczny.

Patofizjologia

Rogowacenie mieszkowe jest objawem nadmiernego rogowacenia wykazując zmiany nieznacznych 1-mm okołomieszkowych grudek. Często występuje również łagodny rumień wokół mieszków włosowych, który wskazuje na stan zapalny. Zdarza się, iż pod grudkami widoczne są krótkie, zwinięte w spiralkę włosy. Przypuszcza się, iż grudki pojawiają się jako wynik nadmiernego gromadzenia keratyny w otworach mieszkowych.

Statystyki wskazują, iż rogowacenie mieszkowe częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn.
Przypadłość ta nie ma związku ze zwiększonym ryzykiem zapadalności na inne choroby czy śmiertelności.

Objawy

Pacjenci często zgłaszają nieprzyjemną szorstkość (przypominającą gęsią skórkę) i inne podobne zmiany skórne;
Erupcja jest zwykle bezobjawowa, z wyjątkiem okazjonalnie występującego świądu.
Zmiany ograniczają się tylko w obrębie skóry. Zwykle zajęte zostają górne kończyny w części tylno-bocznej, przednie części ud i policzki.

Przyczyny

Sucha skóra zwykle jest powodem "wyzwalania" choroby (rogowacenia mieszkowego). Objawy nasilają się szczególnie w miesiącach zimowych, natomiast wykazują tendencje poprawy w okresie letnim. Często pojawianie się rogowacenia mieszkowego związane jest z występowaniem rybiej łuski lub AZS.

Diagnostyka

Choroby nie da się wykryć dzięki typowym badaniom laboratoryjnym. Jedynie w przypadkach nietypowych przydatna wydaje się biopsja skóry z badaniem histopatologicznym. Naskórek wykazuje tendencje hiperkeratozy, hipergranulozy i zatykania mieszków włosowych. Może wykazywać powierzchowne limfocytowe zapalenie okołonaczyniowe skóry.

Leczenie

Obecnie nie jest dostępny żaden konkretny lek lub uniwersalnie efektywna terapia. Symptomy zwykle mijają wraz z wiekiem pacjenta.
Zalecane są środki nawilżające skórę, zapobiegające jej nadmiernemu wysuszeniu.
Niektóre dostępne opcje terapeutyczne - np. środki zmiękczające skórę, kwas mleczny, krem tretynoinowy, krem mocznikowy/karbamidowy, płyny zawierające kwas alfa-hydroksylowy, kwas salicylowy, steroidy stosowane miejscowo.
W przypadku różnych form rybiej łuski stosowana jest maść kalcypotriolowa, ale nie wykazała efektów leczniczych w rogowaceniu mieszkowym.

Dla ewentualnego rozprzestrzenienia się objawów konieczna jest konsultacja dermatologiczna.

Leki

Stosowane dla ograniczenia objawów i zapobieżenia ewentualnym komplikacjom.

Retinoidy - kwas retinowy
Ogranicza spójność mieszków komórek nabłonkowych, stymuluje aktywność miotyczną i powoduje wzrost obrotu metabolicznego komórek nabłonkowych.

- Tretinoiny (Retin-A, Avita)

Kwas alfa-hydroksylowy
Składnik tkanek i krwi; nakładany miejscowo pozwala ograniczyć spójność korneocytów.

- ammonium lactate lotion - płyny zawierające mleczan amonowy (wytw. przez fermentację Lactobacillus bulgaricus), retinoid keratolityczny.

Zalecenia

- Zapobieganie nadmiernemu wysuszeniu skóry.
- Używanie łagodnych mydeł lub płynów.
- częste nakładanie środków zmiękczających skórę.

Komplikacje z reguły nie występują, ale zdarzyć się mogą postzapalne hipopigmentacje lub hiperpigmentacje. Mogą też pozostać blizny.

Wymagana jest oczywiście dyscyplina.

------------------------------
ŹRÓDŁA

Keratosis Pilaris - autor: dr Nili N Alai, Assistant Clinical Professor, Department of Dermatology, University of California at Irvine; 11.10.2005/01.07.2006
_________________
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
Robert
Moderator
Moderator


Dołączył: 02 Lut 2006
Posty: 6880
Skąd: Toruń

PostWysłany: Pią Lip 14, 2006 7:29 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

OK, jako szczególnie zainteresowany ostatnio tym problemem, trafiłem artykuł nt. obecności gronkowca złocistego w jamie nosowej, jako czynnika ryzyka chorób skóry i zakażeń ogólnoustrojowych. Zamieszczem go osobno, bo jest dość długi. Tematycznie wiąże się m.in. z pierwszym postem tego wątku.


Przewodnik Lekarza 9/2003
Nosicielstwo Staphylococcus aureus w jamie nosowej
jako czynnik ryzyka chorób skóry i zakażeń ogólnoustrojowych


Przew Lek 2003, 6, 9, 28-33

autorzy: Alfred Samet, Elżbieta Arłukowicz, Roman Nowicki, Wioletta Barańska-Rybak
------------------------


Szczególną rolę w przenoszeniu i rozprzestrzenianiu się Staphylococcus aureus w środowisku przypisuje się nosicielom bezobjawowym, u których drobnoustrój ten występuje głównie na błonach śluzowych nosa. Szacuje się, że co najmniej 10 proc. zdrowych ludzi jest stałymi nosicielami gronkowca złocistego, a 70–90 proc. nosicielami przejściowymi. Wieloośrodkowe badania epidemiologiczne dowodzą związku między nosicielstwem a infekcjami gronkowcowymi w pewnych grupach pacjentów. Zakażenia te dotyczą przede wszystkim chorych przewlekle dializowanych, po zabiegach operacyjnych oraz z obniżoną odpornością.


Staphylococcus aureus - nieustanne wyzwanie


Gronkowiec złocisty jest czynnikiem etiologicznym wielu schorzeń, począwszy od skóry poprzez układ oddechowy, układ krążenia, układ moczowo-płciowy, układ ruchu, układ pokarmowy po ośrodkowy układ nerwowy oraz tkanki głowy i szyi [1]. Mimo wynalezienia i stosowania pewnej liczby antybiotyków wykazujących skuteczne działanie przeciw gronkowcom, w ostatnich latach stwierdzono, że bakterie te odgrywają coraz większą rolę w zakażeniach wtórnych. Pacjentami należącymi do grup wysokiego ryzyka, mogącymi rozwinąć wtórne zakażenia gronkowcowe są m.in.:

∙ osoby o obniżonej odporności (noworodki, osoby w podeszłym wieku, pacjenci oddziałów intensywnej terapii, pacjenci przyjmujący leki immunosupresyjne i osoby z niedoborami odporności),

∙ chorzy z oparzeniami,

∙ chorzy operowani,

∙ pacjenci z przewlekłymi lub nawracającymi chorobami skóry (zapalenie mieszków włosowych, czyraczność, owrzodzenia podudzi, odleżyny),
∙ pacjenci przewlekle dializowani,

∙ osoby stosujące dożylnie narkotyki [2].

Częstość występowania, nasilenie i czas trwania infekcji gronkowcowych rosną za sprawą nosicielstwa gronkowców wśród pacjentów i personelu medycznego.

W szpitalu najważniejszym rezerwuarem gronkowców jest z pewnością pacjent zakażony lub skolonizowany przez bakterie. Pacjenci ulegają kolonizacji gronkowcowej w różnych miejscach [3]:

∙ nos,

∙ krocze (12 proc. populacji ogólnej jest nosicielem gronkowca w okolicy krocza),

∙ pachy,

∙ pozostała powierzchnia skóry,

∙ rany (urazowe i chirurgiczne),

∙ cewniki,

∙ drogi oddechowe u pacjentów zaintubowanych,

∙ drogi moczowe u pacjentów przewlekle cewnikowanych.

Zakażenia gronkowcowe mogą pojawić się w następstwie:

∙ samozakażenia [ 4–10],

∙ zakażenia krzyżowego [5, 11]: rozsiew gronkowców przez nosiciela na innych pacjentów tego samego oddziału, innego oddziału, a nawet innego budynku [12].

Gronkowce mogą przenosić się z jednego pacjenta na drugiego poprzez ręce personelu medycznego i pomocniczego. Oczywiście, wśród personelu też mogą znajdować się nosiciele gronkowca [10, 13, 14]. Bezpośrednie otoczenie pacjenta może także być skażone (urządzenia, powierzchnie, respiratory). Zjawisko to wydaje się jednak mieć mniejsze znaczenie w przenoszeniu zakażeń gronkowcowych, z wyjątkiem oddziałów oparzeniowych, w których stwierdzono możliwość przenoszenia infekcji drogą powietrzną [4, 10, 13].

Nosicielstwo gronkowca złocistego w jamie nosowej

Znaczenie nosicielstwa S. aureus w jamie nosowej dla epidemiologii gronkowcowych zakażeń szpitalnych zauważono już ponad 30 lat temu [9]. Pacjenci i pracownicy służby zdrowia mogą stać się przejściowymi lub stałymi nosicielami metycylinowrażliwych lub metycylinoopornych szczepów gronkowca złocistego, chociaż występowanie nosicielstwa jest uzależnione od populacji [9]. Nozdrza są głównym rezerwuarem gronkowców, a nosicielstwo w innych miejscach zależy od nosicielstwa w jamie nosowej [10]. Bakterie te są przenoszone głównie na rękach pracowników służby zdrowia [15].

Nie ma wątpliwości, że nosicielstwo wiąże się z rozwojem różnorakich zakażeń gronkowcowych. Samozakażenie ran chirurgicznych udokumentowano już w 1959 r. i na początku 1960 r.; w pracy przeglądowej dotyczącej tych badań Casewell i Hill [3] wykazali, że występowanie zakażeń ran chirurgicznych u nosicieli gronkowca złocistego wahało się między 5,6 a 16,5 proc. Natomiast 47–89 proc. tych ran było zainfekowanych bakteriami o fagotypie nie do odróżnienia od fagotypu bakterii pochodzących z jamy nosowej danego chorego. Występowanie zakażeń ran chirurgicznych u chorych niebędących nosicielami wynosiło tylko 1,1–7,6 proc. Podobnie Prod’hom i wsp. [12] zauważyli, że wśród pacjentów hemodializowanych, u których rozwijały się infekcje gronkowcowe, były one powodowane przez szczepy stale przebywające w jamach nosowych tych pacjentów.

Yu i wsp., w 5-letnim badaniu prospektywnym, prowadzonym na oddziale hemodializ, zauważyli, że zakażenia S. aureus występowały znacznie częściej u nosicieli niż u pacjentów niebędących nosicielami tego patogenu [7]. W 93 proc. zakażeń u nosicieli infekcje powodowane były przez ten sam typ fagowy, co znajdowany w nozdrzach nosicieli. Podobne badanie zostało przeprowadzone przez Luzar i wsp. [16] u chorych rozpoczynających stałą ambulatoryjną dializę otrzewnową. U nosicieli gronkowca złocistego notowano 4-krotnie częstsze zakażenia w okolicy cewnika dializacyjnego niż u pacjentów niebędących nosicielami.

Sissolak i wsp. [17] badali nosicielstwo S. aureus u pacjentów HIV (+) oraz HIV (-) hospitalizowanych z powodu chorób zakaźnych. Zaobserwowali oni, że nosicielstwo gronkowca złocistego w jamie nosowej występuje znamiennie częściej wśród pacjentów seropozytywnych (43 proc.) niż u chorych seronegatywnych (24 proc.).

Kluytmans i wsp. [18] obserwowali częstość zakażeń ran po operacjach kardiochirurgicznych na przestrzeni 3 lat. Stwierdzili oni ścisły związek nosicielstwa S. aureus w nosie z zakażeniem rany pooperacyjnej, a tym samym z powikłaniami i zwiększeniem śmiertelności po zabiegach. Na podstawie tych badań zaproponowali schemat eradykacji gronkowca przed podjęciem interwencji chirurgicznej, celem zminimalizowania ryzyka infekcyjnych powikłań pooperacyjnych.

Dwa badania z Francji dowiodły istnienia powiązań między nosicielstwem S. aureus a zakażeniami wśród pacjentów na oddziale intensywnej terapii. Regnier i Decre [19] zauważyli, że 90 proc. chorych z zakażeniem gronkowcowym było nosicielami tego samego szczepu, podczas gdy wśród pacjentów bez infekcji nosicielstwo występowało w 25 proc. Ponadto wykazano związek nosicielstwa gronkowca złocistego w jamie nosowej ze zwiększoną predyspozycją do nawrotowości takich chorób skóry jak czyraczność czy zapalenie mieszków włosowych [2].

Powyższe badania dowodzą konieczności eradykacji nosicielstwa S. aureus przede wszystkim u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym, cierpiących na nawrotowe choroby skóry o etiologii gronkowcowej oraz u chorych z obniżoną odpornością.

Mupirocyna w postaci maści donosowej – zastosowanie w eliminacji nosicielstwa S. aureus (ważniejsze fragmenty)

Mupirocyna jest antybiotykiem znanym na świecie od wielu lat. Już w latach 80. XX w. w Anglii do leczenia nosicielstwa szczepów opornych na metycylinę (MRSA) zalecano miejscowe stosowanie mupirocyny [3]. W Stanach Zjednoczonych maść zawierająca mupirocynę była dopuszczona przez FDA w grudniu 1987 r., a postać donosowa w październiku 1995 r.

Mupirocyna (kwas pseudomonowy A) otrzymywana jest w wyniku fermentacji Pseudomonas fluorescens i nie należy do żadnej ze znanych grup antybiotyków do stosowania miejscowego czy ogólnego [20, 21]. W maści donosowej Bactroban mupirocyna występuje w postaci soli wapnia. Mupirocyna różni się od wszystkich innych antybiotyków unikalnym sposobem działania, polegającym na wybiórczym i odwracalnym blokowaniu procesu syntezy białek bakteryjnych [22, 23]. Łańcuch boczny mupirocyny budową bardzo przypomina izoleucynę. Enzym wykazuje większe powinowactwo do mupirocyny niż do izoleucyny, co uniemożliwia tworzenie się izoleucyl-t-RNA, a przez to następuje zablokowanie bakteryjnej syntezy białek i wzrostu oraz proliferacji bakterii. Bardzo małe powinowactwo mupirocyny do syntetazy izoleucyl-t-RNA ssaków wyjaśnia brak toksyczności leku u człowieka. Ten specyficzny sposób działania wyjaśnia brak oporności krzyżowej z innymi grupami antybiotyków.

Mupirocyna nie zaburza równowagi fizjologicznej flory bakteryjnej skóry. Enzymy skóry częściowo przekształcają mupirocynę do nieczynnego metabolitu – kwasu monowego, który wydalany jest z moczem, przy czym bakteriobójcze działanie preparatu nasila się przy kwaśnym pH skóry. Antybiotyk ten jest wysoce skuteczny in vitro przeciw większości Gram-dodatnich bakterii tlenowych; szczególnie silnie działa na Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermidis (w tym większość szczepów opornych na metycylinę {MRSA}, szczepów bakteryjnych produkujących i nieprodukujących penicylinazy), większość szczepów Streptococcus pneumoniae, ponadto na Streptococcus spp., a także na grupy: β-hemolityczną (S. pyogenes), B (S. agalactiae), C i G paciorkowców [24].

Mupirocyna również wykazuje dużą skuteczność in vitro przeciw takim drobnoustrojom, jak Listeria monocytogenes i Erysipelothrix rhusiopathiae. Z drobnoustrojów Gram-ujemnych bardzo wrażliwe na lek są: Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Branhamella catarrhalis, Bordatella pertussis i Escherichia coli. Mupirocyna słabo działa na niektóre pałeczki Enterobacteriaceae (m.in. Klebsiella pneumoniae). Nie działa na bakterie beztlenowe, chlamydie i grzyby.

Zastosowana zewnętrznie mupirocyna praktycznie nie wchłania się przez nieuszkodzoną skórę, nie zaleca się jednak jej stosowania na duże powierzchnie, zwłaszcza na uszkodzoną skórę. Przez uszkodzenia na skórze może wnikać w głębsze jej warstwy i działać ogólnoustrojowo – m.in. nefrotoksycznie.

Maść stosowana donosowo charakteryzuje się dużą skutecznością w zwalczaniu nosicielstwa S. aureus. Jest lekiem z wyboru w eradykacji nosicielstwa gronkowca złocistego u pacjentów z grup wysokiego ryzyka, w tym personelu szpitalnego, pacjentów hospitalizowanych, pacjentów z niedoborami immunologicznymi, a także u pensjonariuszy domów opieki [24]. Zakażenia gronkowcem złocistym stanowią poważny problem terapeutyczny, ponieważ szpitalne szczepy gronkowców z reguły są oporne na działanie penicyliny benzylowej i jej pochodnych, a oporność ta jest wynikiem produkcji zewnątrzkomórkowej β-laktamazy determinowanej obecnością plazmidu. W większości przypadków szczepy te są jednocześnie oporne na tetracyklinę, erytromycynę i streptomycynę. Coraz częściej spotyka się także oporność na wankomycynę. (...)

----------------------

Piśmiennictwo

1. Altemeier W. W: Macdonald A, Smith G. The Staphylococci. Aberdeen University Press 1981; 125.
2. Toshkova K, Annemuller C, Akineden O, Lammler Ch. The significance of nasal carriage of Staphylococcus aureus as risk factor for human skin infections. FEMS Microbiology Letters 202, 2001; 17-24.
3. Casewell MW, Hill RL. The carrier state: methicillin resistant S. aureus. J Antimicrob Chemother 1986; 18 (suppl): 1-12.
4. Brun-Buisson C. La prevention des infections a S. aureus en reanimation. Actualites en Reanimation et Urgences (Arnette) 1992; 213-25.
5. Sheagren JN. S. aureus: the persistant pathogen. N Engl J Med 1984; 310: 1368-73.
6. Boealert JR. The influence of calcium mupirocin ointment on the incidence of S. aureus infections in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1989; 4: 278-81.
7. Yu VL. S. aureus nasal carriage and infections in patients on haemodialysis. N Engl J Med 1986; 315: 91-6.
8. Reid JD. Nasal carriage of S. aureus and its relationship to post-operative sternotomy infections. ASM New Orleans 1991; abstract L23: 521.
9. Recurrent staphylococcal furunculosis. Lancet 1985; 2: 81-2.
10. Gutmann L. Infections nosocomiales a S. aureus methicilline resistant en reanimation: epidemiologie, facteurs de risqué. Actualite en Reanimation et Urgences (Arnette) 1992; 157-69.
11. Tuazon CU. Skin and skin structure infections in the patient at risk: carrier state of S. aureus. Am J Med 1984; 76 (suppl 5A): 166-71.
12. Prod’hom G. Epidemie de S. aureus resistants a la methicilline: reflexions sur les strategies de lutte contre l’infection. A propos d’une epidemie dans un centre de brules. La lettre de l’infectiologue 1991; 6: 321-4.
13. Belani A. Outbreak of staphylococcal infection in two hospital nurseries traced to a single nasal carrier. Infect Control 1986; 7: 487-90.
14. Shanson DC, Mc Swiggan DA. Operating theatre acquired infection with a gentamycin resistant strain of S. aureus: outbreak in 2 hospitals attributable to one surgeon. J Hosp Inf 1980; 1: 171-2.
15. Mellows G. Pseudomonic acid: its chemistry and metabolism. Bactroban: Proceedings of an International Symposium. Exerpta Medica, Current Clinical Practice Series 1985; 16: 3-10.
16. Luzar MA, Coles GA, Faller B, Slingeneyer A, et al. Staphylococcus aureus nasal carriage and infection in patients on continuous ambulatory peritoneal analysis. N Eng J Med 1990; 322: 505-9.
17. Sissolak D, Geusau A, Heinze G, Witte W, Rotter L. Risk factors for nasal carriage of Staphylococcus aureus in infectious disease patients, including patients infected with HIV, and molecular typing of colonizing strains. Springer-Verlag 2002.
18. Kluytmans JAJ, Mouton JW, Ijzerman EPF, Vandenbroucke-Grauls CMJE i wsp. Nasal carriage of Staphylococcus aureus as a major risk factor for wound infections after cardiac surgery. JID 1995; 171: 216-19.
19. Regnier B, Decre D. Eradication of nasal carriage of S. aureus by mupirocin in an intensive care unit. Nasal carriage of S. aureus, a round table discussion. Excerpta Medica 1990; 7-14.
20. Chain EB, Mellows G. The structure of pseudomonic acid A, a novel antibiotic produced by Pseudomonas fluorescens. J Chem Soc Perkin 1977; 1: 294-309.
21. Hughes J, Mellows G. On the mode of action of pseudomonic acid: inhibition of protein synthesis in S. aureus. J Antibiot 1987; 31: 330-5.
22. Hughes J, Mellows G. Interaction of Pseudomonic acid with E. coli isoleucyl transfer-RNA synthetase. Biochem J 1980; 191: 209-19.
23. Hughes J, Mellows G. Inhibition of isoleucyl transfer-RNA synthetase in E. coli by pseudomonic acid. Biochem J 1978; 176: 305-18.
24. Casewell MW, Hill RL. In vitro activity of mupirocin against clinical isolates of S. aureus. J Antimicrob Chemother 1985; 15: 523-31.

-----------
www.termedia.pl, 14.07.2006
_________________
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
Robert
Moderator
Moderator


Dołączył: 02 Lut 2006
Posty: 6880
Skąd: Toruń

PostWysłany: Pią Lip 14, 2006 8:07 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

No, to wysypało mi artykułów przypadkiem Smile Zastanawiam się, jak mogłem zapomnieć o najbardziej powszechnym problemie młodych ludzi i nie tylko (dotyka również osoby w wieku 30-40 lat i później) - czyli: trądziku. Zapraszam zatem zainteresowanych do lektury. Wink


------------------------
Przewodnik Lekarza 4/2000

Trądzik pospolity - podstawowe zasady leczenia

Przew Lek 2000, 4, 78-82
autorzy: Andrzej Langner, Marcin Ambroziak, Wadim Stąpór

-------------------------


Trądzik pospolity (acne vulgaris) jest jednym z najczęstszych schorzeń. Wg Kligmana choruje ok. 100 proc. populacji, a różnice kliniczne mają charakter nie jakościowy lecz ilościowy. Trądzik rozpoczyna się zwykle przed okresem pokwitania i stanowi duży problem terapeutyczny i psychologiczny. Ze względu na komfort życia jest to jedno z ważniejszych schorzeń: ocenia się, że u nastolatków stanowi większy problem niż średnio nasilone nadciśnienie tętnicze u mężczyzn w wieku ok. 40 lat.

Problem ten nie dotyczy tylko nastolatków, ale również osób w wieku 30-40 lat, cierpiących z powodu tzw. trądziku późnego. W większości przypadków (85 proc.) przebiega on łagodnie, stanowiąc niewielki defekt kosmetyczny, rzadziej jego przebieg jest powikłany i pozostawia trwałe ślady w postaci zanikowych lub przerosłych blizn. W sporadycznych przypadkach przebieg choroby nie ogranicza się tylko do zmian skórnych, ale wiąże się z objawami ogólnymi.

Większość przypadków schorzenia może być leczona przez lekarzy pierwszego kontaktu. Niezwykle ważne jest jednak przekazanie pacjenta do specjalisty w przypadkach skomplikowanych, co pozwala uniknąć niepotrzebnego obciążenia psychicznego pacjenta, a także zapobiega trwałemu zeszpeceniu.

Etiopatogeneza trądziku jest złożona. Składają się na nią cztery podstawowe czynniki:

- nadmierne wydzielanie łoju,

- nadmierne rogowacenie przewodów wyprowadzających i ujść gruczołów łojowych,

- rozwój flory bakteryjnej (przede wszystkim Propionibacterium acnes),

- odczyn zapalny.

Poszczególne elementy procesu chorobowego mogą być różnie nasilone, co zależy od czynników osobniczych uwarunkowanych genetycznie.

Ze względów praktycznych formy trądziku zwykłego dzielimy na poszczególne postacie, zależnie od ilości i nasilenia elementów niezapalnych (zamknięte i otwarte zaskórniki) oraz zapalnych (grudki zapalne, krostki, krosty, guzki) i wyróżniamy:

- trądzik zaskórnikowy,

- trądzik zaskórnikowo-grudkowy,

- trądzik grudkowo-krostkowy,

- osobną grupę stanowią ciężkie postacie: trądzik krostkowo-guzkowy oraz ropowiczy.

W rozpoznaniu różnicowym uwzględnia się postacie trądzika wywołanego działaniem różnych substancji chemicznych. Wskutek drażnienia lub zatykania ujść gruczołów łojowych powstają zmiany identyczne jak przy trądziku pospolitym. Mogą być powodowane przez: dziegcie, chlor, oleje mineralne, witaminę B12, hormony glikokortykosteroidowe i kosmetyki, wywołujące odpowiednio:

- trądzik smołowcowy (a. picea),

- chlorowcowy (chloracne),

- olejowy (a. Oleosa),

- sterydowy (a. Steroidea),

- kosmetyczny (a. Cosmetica),

- noworodkowy (a. Neonatorum).

Trądzik różowaty (rosacea) występuje w wieku dojrzałym i charakteryzuje się brakiem zaskórników oraz obecnością licznych rozszerzeń drobnych naczyń (telangiectazje), umiejscowionych wyłącznie na twarzy.

Zapalenie mieszków włosowych (folliculitis) cechuje brak zaskórników, a wykwitem podstawowym jest grudka zapalna przekształcająca się w krostkę; występuje w każdym wieku.

Trądzik wiosenny (acne aestivalis, mallorca acne) występuje pod wpływem naświetlania promieniami ultrafioletowymi, charakteryzuje się brakiem zaskórników; wykwity grudkowo-krostkowe są jednorodne, ustępują po zaprzestaniu ekspozycji na ultrafiolet.

Trichostasis spinulosa może przypominać wyglądem zaskórniki, w istocie jest to schorzenie polegające na nieprawidłowym wzroście kilku włosów powstających z jednego mieszka włosowego. Nigdy nie ulega stanowi zapalnemu.

Przewodnikiem w leczeniu trądziku powinien być konsensus ustalony przez Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego i opublikowany w Przeglądzie Dermatologicznym (1998; 85, 3-19).

W leczeniu trądziku pospolitego wykorzystuje się wiele metod, zależnych od postaci klinicznej schorzenia i – coraz częściej – możliwości finansowych chorego.

Mało nasilone zmiany w trądziku zaskórnikowym i grudkowo-krostkowym, zlokalizowane tylko na twarzy, można leczyć lekami działającymi jedynie zewnętrznie.

Szeroka gama preparatów dostępnych na rynku charakteryzuje się odmiennymi właściwościami.

Kwas salicylowy w stężeniu 2 proc., w roztworze alkoholowym, jest powszechnie stosowany w celu usunięcia nadmiaru łoju skórnego oraz udrożnienia zaskórników. Miejsca zmienione chorobowo przemywa się 2 razy dziennie tamponem nasączonym roztworem spirytusu salicylowego.

Kwas witaminy A (tretinoin), wprowadzony do leczenia w latach 70. stanowi istotny postęp w terapii trądziku: lek wpływa na procesy rogowacenia i odnowy tkanki łącznej. Stosowany w różnych postaciach (krem, żel, roztwór w stężeniach 0,01-0,1 proc.), nadaje się do zastosowania u większości chorych.

Objawy uboczne polegają na zaczerwienieniu, pieczeniu i złuszczaniu skóry, zwłaszcza w przypadku nieprawidłowego stosowania. Leczenie polega na 1-2-krotnej aplikacji dziennie, po umyciu i osuszeniu okolic leczonych. Należy unikać stosowania preparatów kwasu witaminy A w pobliżu powiek i fałdów nosowo-policzkowych oraz przy nadmiernej ekspozycji na światło słoneczne.

Najczęściej dostępne są następujące preparaty zawierające tretinoin: Retin A, Atrederm, Airol i Aknoten.

Mniejsze działanie drażniące mają stosowane zewnętrznie preparaty zawierające 13-cis retinoid (Isotrex 0,05 proc. żel).

Zaczerwienienie i złuszczanie po zewnętrznie stosowanych retinoidach to nie wynik uczulenia, lecz wpływ pierwotnie drażniącego działania preparatów, którego można uniknąć, stosując je u osób wrażliwych w większych odstępach czasu, np. co drugi lub trzeci dzień.

Kwas azelainowy to preparat łączący w sobie działanie keratolityczne i przeciwbakteryjne. Znacznie rzadziej podrażnia skórę i może być stosowany nawet przy silnym nasłonecznieniu. Jest polecany przede wszystkim w leczeniu trądziku zaskórnikowego i grudkowo-krostkowego. Jedynym preparatem kwasu azelainowego jest Skinoren. Lek stosuje się 2 razy dziennie.

Nadtlenek benzoilu jest od wielu lat powszechnie stosowany w mało nasilonych postaciach trądziku. Lek przeciwbakteryjny działa odmiennie niż antybiotyki, hamując rozwój patogennej flory bakteryjnej poprzez zwiększenie stężenia tlenu w środowisku, może powodować wysuszenie skóry i podrażnienie. Preparaty nadtlenku benzoilu występują najczęściej w stężeniu 2,5; 5 i 10 proc. W Polsce dostępne są następujące preparaty: Benzacne, Akneroxid żel 5 i 10 proc., Oxy emulsja 5 i 10 proc.

Antybiotyki w postaci roztworów, kremów lub nasączonych tamponów są wygodną formą terapii, wzrasta jednak oporność bakterii. Ocenia się, że w chwili obecnej odsetek szczepów niewrażliwych na antybiotyki stosowane w leczeniu trądziku sięga 40 proc. Najczęściej stosowane są preparaty erytromycyny (2,5 proc. Davercin, 2 proc. Aknemycin), klindamycyny (1 proc. Dalacin T) lub tetracykliny.

Ograniczenie liczby szczepów erytromycynoopornych jest możliwe dzięki skojarzonemu stosowaniu preparatów zawierających erytromycynę i sole cynku (Zineryt), erytromycynę i 13-cis retinoid (Isotrexin) lub erytromycynę i kwas witaminy A (Aknemycin Plus).

Leczenie ogólne jest konieczne w trądziku ropowiczym oraz we wszystkich innych formach z obecnością głębokich nacieków zapalnych i z tendencją do bliznowacenia; w tych przypadkach leczenie miejscowe może być korzystnym uzupełnieniem terapii ogólnej.

Antybiotykoterapia jest leczeniem z wyboru. Stosuje się preparaty tetracykliny, erytromycyny lub Biseptol w następujących dawkach:

- chlorowodorek tetracykliny: początkowo 1,0-2,0 g/dobę, w miarę uzyskiwanej poprawy dawkowanie obniża się nawet do 0,25 g/dobę,

- doxycyklina: początkowo 100-200 mg/dobę, następnie 50-100 mg,

- minocyklina: 100 mg/dobę, następnie 50 mg/dobę,

- erytromycyna: początkowo 1,0-2,0 g/dobę, następnie 0,2-0,5 g/dobę,

- roxytromycyna: 300 mg/dobę, następnie 100-150 mg lub inny preparat,

- Biseptol 480: początkowo 2 razy dziennie 1-2 tabletki, następnie dawkowanie zmniejsza się lub stosuje inny preparat.

W trakcie antybiotykoterapii należy pamiętać o możliwości nadmiernego wpływu na normalną florę jelit oraz dróg rodnych, a w przypadku tetracyklin o działaniu fototoksycznym, najsilniej wyrażonym po zastosowaniu doxycykliny i minocykliny.

Leczenie chlorowodorkiem tetracykliny w zmniejszających się dawkach 0,25-0,5 na dobę jest leczeniem bezpiecznym, nie powoduje zazwyczaj istotnych komplikacji, z wyjątkiem możliwości drożdżycy pochwy, oraz nie wymaga częstych badań kontrolnych.

Niepowodzenia antybiotykoterapii są częste. Składają się na to następujące czynniki: oporność bakterii, nieprawidłowe stosowanie (np. w trakcie posiłków – złe wchłanianie), nasilenie procesu chorobowego. Nierzadko poprawa kliniczna po antybiotykoterapii jest krótkotrwała, a nawrót zmian obserwuje się już podczas zmniejszania dawki antybiotyku.

W razie nawrotów ciężkich postaci trądziku, pomimo prawidłowo przeprowadzonych kursów antybiotykoterapii, należy rozważyć podanie izotretinoinu.

Izotretinoin (Roaccutane) jest lekiem z grupy pochodnych witaminy A, znajdującym zastosowanie we wszystkich ciężkich postaciach trądziku lub w przypadku niepowodzenia kilku kursów antybiotykoterapii lub leczenia hormonalnego (u kobiet). Izotretinoin działa wielokierunkowo:

- bezpośrednio hamuje nadmierne wydzielanie łoju poprzez odwracalne zmniejszenie wymiarów gruczołów łojowych,

- hamuje rogowacenie przewodów wyprowadzających i ujść gruczołów łojowych oraz powstawanie zaskórników,

- pośrednio zmniejsza liczebność patogennej flory Propionibacterium acnes,

- hamuje chemotaksję granulocytów obojętnochłonnych i monocytów, a tym samym hamuje powstawanie wykwitów zapalnych.

Dawka początkowa leku wynosi ok. 0,5 mg/kg m.c./dobę przez 4 tyg. Po upływie tego okresu dawkę preparatu należy zmodyfikować w granicach 0,1-1,0 mg/kg m.c./dobę w zależności od efektów klinicznych i nasilenia objawów ubocznych. Leczenie trwa przeciętnie 16-20 tyg. (nie powinno trwać krócej niż 4 mies.). Większe dawki leku, stosowane przez dłuższy czas, a zwłaszcza łączna dawka kumulacyjna preparatu wynosząca ponad 120 mg/kg m.c./1 cykl, zapewniają wyższy odsetek trwałych remisji, jednak objawy uboczne są silniejsze.

Izotretinoin jest lekiem wywołującym szereg objawów ubocznych. Większość z nich jest zależna od dawki i czasu leczenia i ma charakter przemijający.

Najczęściej obserwowane objawy uboczne widoczne na skórze i błonach śluzowych to:

- zapalenie czerwieni warg,

- rumień twarzy,

- zapalenie skóry twarzy,

- suche zapalenie śluzówek nosa i krwawienia z nosa,

- zapalenie spojówek i brzegów powiek,

- wyprysk z podrażnienia,

- wyprysk pieniążkowy,

- suchość skóry i rzadziej inne.

Najważniejsze działanie uboczne leku polega na jego wysokiej teratogenności. Z tego względu należy wykluczyć istnienie ciąży u chorej oraz zalecić stosowanie skutecznych metod antykoncepcji przez cały okres leczenia izotretinoinem oraz przez 2 mies. po odstawieniu leku.

Decyzja o leczeniu preparatem Roaccutane powinna należeć do dermatologa, kuracja powinna być prowadzona pod ścisłą kontrolą lekarza.

Hormonalne leczenie trądziku pospolitego wskazane jest u kobiet w razie współistnienia cech hirsutyzmu. W praktyce dermatologicznej najczęściej stosowanym preparatem jest lek złożony, Diane 35, który zawiera estrogen i antyandrogen – octan cyproteronu. Powinien być przyjmowany długotrwale, gdyż pierwsze efekty kliniczne uzyskuje się po 3 mies. terapii, a najlepsze po 6-9. Z tego względu należy traktować Diane 35 jako korzystne uzupełnienie innych form leczenia.

Zwalczanie trądziku jest otoczone licznymi mitami, np. stosowanie skomplikowanej diety, wskazania dotyczące życia seksualnego, zakażenia bakteriami ropnymi, stosowanie rozmaitego rodzaju autoszczepionek, nie znajdują one jednak uzasadnienia naukowego. Jednocześnie schorzenie to jest bardzo często bagatelizowane, a przecież jest przypadłością bardzo obciążającą chorego.

W podsumowaniu, należy stwierdzić, że w chwili obecnej lekarz dysponuje szeroką gamą preparatów do leczenia zarówno łagodnych, jak i najcięższych postaci trądziku pospolitego. Troskliwa opieka i rozmowa z chorym o przebiegu choroby i możliwościach jej wyleczenia jest gwarancją sukcesu terapeutycznego.
-----------------------------------------


Przewodnik Lekarza 11/2002

Trądzik pospolity - współczesne leczenie

Przew Lek 2002, 5, 11/12, 117-121

autorzy: Alfred Samet, Elżbieta Arłukowicz, Roman Nowicki, Wioletta Barańska-Rybak


Trądzik pospolity (Acne vulgaris) to choroba powszechnie bagatelizowana i uważana za przejściowe schorzenie okresu dorastania. Tymczasem dotyczy ona wszystkich grup wiekowych, począwszy od okresu noworodkowego po wiek dorosły. U większości pacjentów występuje łagodna postać choroby, jednak u ok. 15 proc. chorych trądzik ma ciężki przebieg i ustępuje pozostawiając szpecące blizny. Stopień emocjonalnego zaangażowania się pacjenta w swą chorobę waha się od niewielkiego zażenowania po znaczne obniżenie samooceny i unikanie relacji towarzyskich. Bardzo istotne jest wczesne rozpoczęcie intensywnego leczenia trądziku, dostosowane do jego postaci i stopnia nasilenia. Pozwoli to skrócić czas trwania choroby i uniknąć wielu powikłań i związanych z nimi kosztów.

Patofizjologia trądziku, w porównaniu z wieloma innymi schorzeniami, jest dobrze poznana [1]. Nadczynność gruczołów łojowych i rogowacenie ujść mieszków włosowych koreluje ze zwiększoną aktywnością androgenów, szczególnie dihydrotestosteronu. Skłonność ta uwarunkowana jest genetycznie, a sposób dziedziczenia autosomalny dominujący. Dodatkowo dochodzi do kolonizacji gruczołów łojowych przez bakterie beztlenowe (Propionibacterium acnes) i rozwoju stanu zapalnego wokół gruczołów [2].

Typy wykwitów trądzikowych:

1) zmiany niezapalne:
a) mikrozaskórniki,
b) zaskórniki otwarte,
c) zaskórniki zamknięte,

2) zmiany zapalne:
a) grudki,
b) krosty,
c) guzy,
d) cysty,
e) torbiele ropne.

Trądzik występuje w trzech głównych postaciach: zaskórnikowej, grudkowo-krostkowej i ropowiczej. Każda z tych postaci może prezentować łagodne, umiarkowane bądź ciężkie nasilenie zmian [3]. W zależności od stopnia ciężkości trądziku należy przyjąć określony plan leczenia. Postacie łagodne wymagają jedynie leczenia miejscowego, natomiast umiarkowane i ciężkie – terapii skojarzonej: ogólnej i miejscowej [4,5,6].

Leczenie miejscowe trądziku

Do tej pory nie opracowano leku, który hamowałby jednocześnie wszystkie 4 mechanizmy patogenetyczne zaangażowane w indukowanie trądziku: nadmierną keratynizację, nadprodukcję łoju, namnażanie bakterii oraz stan zapalny [7, 8]. Dlatego też chorobę należy traktować kompleksowo i w zależności od potrzeby stosować leczenie skojarzone.

Łojotok może ulec zmniejszeniu, gdy zastosuje się efektywne i łagodne środki myjące. Obecnie na rynku dostępna jest szeroka gama preparatów myjących. Dobry środek nie powinien wysuszać i podrażniać skóry oraz zawierać sztucznych barwników i substancji zapachowych.
Działanie keratolityczne wykazuje szereg preparatów: nadtlenek benzoilu, retinoidy, kwas azelainowy oraz pochodne mocznika.

Od niedawna dużą popularność Polsce zdobywa adapalen. Należy on do nowej generacji retinoidów i przy dużej skuteczności terapeutycznej wykazuje mniej działań ubocznych niż retinoidy stosowane dotychczas. Adapalen przywraca prawidłowe różnicowanie komórek naskórka, zapobiega rogowaceniu ujścia mieszka włosowego, dzięki czemu zapobiega powstawaniu mikrozaskórników, zaskórników i zmian zapalnych [9, 10, 11]. Właściwości adapalenu przedstawia tab. 2.

Adapalen zalecany jest w monoterapii w łagodnym i nasilonym trądziku zaskórnikowym i grudkowo-krostkowym, a w leczeniu skojarzonym w innych postaciach trądziku [12] (tab. 3.).
W powyższych zestawieniach zaleca się stosowanie adapalenu na noc, a rano preparatów antybiotykowych czy nadtlenku benzoilu. Ten rodzaj terapii zaleca się u pacjentów nieodpowiadających dobrze na leczenie jednym lekiem. Należy pouczyć pacjenta, że podczas stosowania ww. preparatów powinni unikać ekspozycji na słońce. Co prawda doświadczenia laboratoryjne prowadzone nad adapalenem dowodzą, że nie wywołuje on reakcji fototoksycznych ani fotoalergicznych, jednakże podczas kuracji dochodzi do ścieńczenia naskórka i jednocześnie zwiększenia wrażliwości na promieniowanie UV.
Adapalen ma również udowodnioną skuteczność w leczeniu okołoustnego zapalenia skóry [13]. Schorzenie to charakteryzuje się występowaniem 1–2-milimetrowych grudek na podłożu rumieniowym, żółto-czerwonych plam oraz złuszczania. Dotyczy kobiet, mężczyzn oraz dzieci [14]. Dotychczas okołoustne zapalenie skóry leczone było tetracykliną, erytromycyną czy izotretinoiną stosowanymi doustnie. Wstępne wyniki po miejscowym zastosowaniu adapalenu w tej chorobie są zachęcające do przeprowadzenia dalszych badań klinicznych [15].

Kolejnym nowym preparatem z grupy retinoidów jest tazaroten. Ma on charakter proleku, przekształcanego do formy czynnej, przywracającego prawidłowy proces rogowacenia. Szczególnie polecany jest pacjentom o skórze suchej lub z towarzyszącym atopowym zapaleniem skóry [16]. Tazaroten, dostępny pod postacią 0,05- i 0,1-procentowych bezalkoholowych żeli, znajduje zastosowanie nie tylko w łagodnych i średnio zaawansowanych postaciach trądziku, ale również niektórych postaciach łuszczycy. Nie wywołuje nadwrażliwości na światło słoneczne. Skuteczność leku jest większa w wyższym stężeniu, które, niestety, wywołuje także większe w porównaniu z tretinoiną podrażnienie skóry. Podobnie jak inne preparaty retinoidów, tazaroten jest przeciwwskazany u kobiet w ciąży [17].

Stosowany od wielu lat w miejscowej terapii trądziku nadtlenek benzoilu ma działanie przeciwzaskórnikowe, dzięki czemu ułatwia ewakuację wydzieliny gruczołów łojowych. Mechanizm jego działania polega na uwalnianiu tlenu, który hamuje rozwój bakterii beztlenowych i blokuje wydzielanie wolnych kwasów tłuszczowych przez Propionibacterium acnes. Nie zaobserwowano oporności na ten preparat nawet w przypadku przewlekłego stosowania. Działania uboczne leku mają charakter miejscowy, manifestują się m.in. wysuszeniem, złuszczaniem i odczynem zapalnym, które ustępują po odstawieniu preparatu [18]. Lek może także odbarwiać ubrania oraz włosy, o czym należy poinformować pacjentów. Jest dostępny w wielu postaciach farmaceutycznych, takich jak toniki, lotiony, żele oraz roztwory, a stężenie substancji czynnej wynosi 2,5–10 proc.

Antybiotyki wykazują silne działanie przeciwbakteryjne i
pewnego stopnia działanie przeciwzapalne. Nadużywanie tych preparatów prowadzi do powstania oporności drobnoustrojów, głównie na erytromycynę.

Kolejnym preparatem normalizującym proces keratynizacji, zmniejszającym produkcję łoju oraz hamującym rozwój Propionibacterium acnes (hamuje syntezę białek bakteryjnych) i stan zapalny jest kwas azelainowy [19]. Jego zaletą jest to, że może być stosowany w monoterapii, nie wywołuje podrażnień, nie zaobserwowano też oporności drobnoustrojów na ten lek. Ponadto nie wywołuje przebarwień, najprawdopodobniej wskutek kompetycyjnej inhibicji enzymów oksyredukcyjnych (tyrozynazy i enzymów mitochondrialnych) [20 ].
Wybór najwłaściwszej dla danego pacjenta terapii zależy od wielu czynników. Przede wszystkim należy zwrócić uwagę na postać trądziku (tab. 4.), nasilenie procesu, wrażliwość skóry chorego oraz skłonność do przebarwień.

Leczenie ogólne

Gdy leczenie miejscowe trądziku grudkowo-krostkowego nie przynosi zadawalających efektów, stosuje się terapię ogólną. Lekiem z wyboru pozostaje nadal tetracyklina. Lek ten obniża poziom lipazy w łoju skórnym i hamuje rozwój skórnej flory bakteryjnej, wytwarzającej drażniące trójglicerydy i wolne kwasy tłuszczowe. Tetracyklina działa nie tylko przeciwbakteryjnie, ale także hamuje aktywność chemotaktyczną granulocytów wielojądrzastych, zmniejszając stan zapalny. Należy przyjmować ją minimum pół godz. przed posiłkiem, w celu lepszego wchłaniania leku w dawkach 1,0–2,0 g/24 godz. Skuteczność leczenia można ocenić dopiero po 4–6 tyg. stosowania tetracykliny. Jest to niedrogi, skuteczny i bezpieczny antybiotyk, nawet w przewlekłym leczeniu [21]. Stosuje się również minocyklinę i doksycyklinę w dawkach 100–200 mg/24 godz. oraz erytromycynę w dawkach 1,0–1,6 g/24 godz. Równie skuteczne okazały się cefalosporyny II generacji i klindamycyna.

Stosowanie doksycykliny nie wymaga ograniczeń dietetycznych, charakterystycznych dla tetracykliny. Należy jednak pamiętać o fotouczulającym działaniu leku i ograniczyć jego stosowanie w miesiącach letnich.
Po uzyskaniu zadowalającego wyniku terapii, antybiotyk w skutecznej dawce należy stosować jeszcze przez co najmniej 4–6 mies. Po tym czasie można stopniowo zmniejszać dawkę leku, redukując ją co miesiąc o połowę, aby uniknąć nawrotu choroby. Niezbędne jest również poinformowanie pacjenta o konieczności kontynuowania terapii miejscowej przez 2 mies. po ustąpieniu zmian skórnych. Chorych, a także ich rodziców należy zapewnić, że przewlekłe stosowanie antybiotyków jest bezpieczne.

Terapia hormonalna

Tego rodzaju terapia jest konieczna u pacjentek z przejawami hiperandrogenizmu. Cechy wskazujące na istotną rolę zaburzeń hormonalnych w patomechanizmie trądziku to: oporność na standardowe metody leczenia, zaostrzanie się zmian w okresie menstruacji oraz rozmieszczenie wykwitów w miejscach zarostu na twarzy. Podstawą terapii hormonalnej są doustne środki antykoncepcyjne, składające się z progesteronu oraz 35–50 mg etynyloestradiolu. Bardzo skutecznym lekiem antyandrogenowym jest preparat Diane-35 (2 mg octanu cyproteronu + 35 μg etynyloestradiolu). Zmniejsza on produkcję łoju o ok. 30 proc. oraz działa komedolitycznie. Wskazaniem do stosowania jest zarówno nieskuteczna próba antybiotykoterapii w średnio ciężkim trądziku grudkowo-krostkowym, jak i miernie nasilony, uporczywy trądzik nieodpowiadający na terapię miejscową [22].

Innym lekiem przeciwandrogenowym, stosowanym w trądziku jest spironolakton. Podaje się go w dawce 25–200 mg/24 godz. pod kontrolą stężenia poziomu potasu we krwi. Zalecany jest u kobiet po 30. roku życia, które poza trądzikiem cierpią z powodu hirsutyzmu oraz nadmiernego łojotoku. Rzadko występującymi skutkami niepożądanymi terapii tym preparatem są nieregularność cyklu miesiączkowego oraz bolesność gruczołów sutkowych [22].

Kortykosteroidy podawane ogólnie również hamują wydzielanie androgenów, dlatego mogą być skuteczne w leczeniu bardzo nasilonych postaci trądziku (np. Acne fulminans). Niekiedy jednak leki te same powodują powstawanie wykwitów trądzikowych, a długotrwałe ich stosowanie prowadzi do wystąpienia trudnych do zaakceptowania skutków niepożądanych.

Niewątpliwie najskuteczniejszym lekiem w trądziku ropowiczym jest izotretinoina, podawana doustnie (Roaccutane) [23]. Preparat ten działa na wszystkie 4 mechanizmy odgrywające rolę w patogenezie trądziku. Zmniejsza wydzielanie łoju, redukuje liczbę bakterii, działa przeciwzaskórnikowo i przeciwzapalnie. Lek należy stosować w dawce 0,5–1,0 mg/kg/dobę przez 4–6 mies. Po ustąpieniu zmian chorobowych zaleca się kontynuować terapię przez kolejne 2 mies. W razie konieczności można kurację powtórzyć po 6 mies. W związku z teratogennym działaniem leku, przed rozpoczęciem leczenia kobiet w wieku rozrodczym konieczne jest wykluczenie ciąży i zalecenie skutecznej antykoncepcji w trakcie terapii i 2 mies. po jej zakończeniu.

Terapia retinoidami może przyczynić się do wzrostu poziomu transaminaz i bilirubiny oraz hipertrójglicerydemii. Konieczne jest ostrzeżenie pacjenta o możliwości zaostrzenia zmian i wysychania śluzówek w pierwszych tygodniach leczenia [24, 25, 26].

Podsumowanie

Ze względu na przewlekły charakter trądziku, ważną rolę w skutecznym leczeniu tej choroby odgrywa dobra współpraca pacjenta z lekarzem. Instrukcje na piśmie dotyczące sposobu stosowania leków i ulotki informacyjne są dla wielu pacjentów bardzo istotne. Przekonanie pacjenta (i jego rodziny) o możliwości wyleczenia tej przewlekłej choroby i konieczności zachowania cierpliwości podczas terapii to nieodzowny warunek sukcesu terapeutycznego.

------------------------

Piśmiennictwo

1. Burke BM, Cunliffe WJ. The assessement of Acne vulgaris – the Leeds technique. Br J Derm 1984; 111: 83-92.
2. Brown SK, Shalita AR. Acne vulgaris. Lancet 1998; 351: 1871-6.
3. Johnson BA, Nunley JR. Topical therapy for Acne vulgaris: how do you choose the best drug for each patient? Postgrad Med 2000; 107 (3): 69-80.
4. Gollic H, Schramm M. Topical drug treatment in acne. Dermatology 1998; 196: 119-25.
5. Weiss JS. Current options for the topical treatment of Acne vulgaris. Pediat Dermatol 1997; 14 (6): 480-8.
6. Gibson JR. Rationale for the development of new topical treatments for Acne vulgaris. Cutis 1996; 57 (1 Suppl): 13-9.
7. Webster G. Combination azelaic acid therapy for Acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 2000; 43: 47-50.
8. Thiboutot DM. An overview of acne and its treatment. Cutis 1996; 56: 8-12.
9. Shroot B, Serge M. Pharmacology and chemistry of adapalene. J Am Acad Dermatol 1997; 36: 96-103.
10. Verschoore M, Poncet M, Czernielewski J. Adapalene 0.1% gel has low skin-irritation potential. J Am Acad Dermatol 1997; 36: 104-9.
11. Bernard BA. Adapalene, a new chemical entity with retinoid activity. Skin Pharmacol 1993; 6 (suppl 1): 61-9.
12. Cunliffe WJ. European multicentre study of adapalene versus tretinoin gel. Br J Dermatol 1996; 47: 135.
13. Wilkinson DS, Kirton V, Wilkinson JD. Perioral dermatitis: a 12-year review. Br J Dermatol 1979; 101: 245-57.
14. Velangi SS, Humphreys F, Beveridge GW. Periocular dermatitis associated with the prolonged use of a steroid eye ointment. Clin Exp Dermatol 1998; 23: 297-8.
15. Jansen T. Perioral dermatitis successfully treated with adapalene. JEADV 2002; 16: 175-7.
16. Kakita L. Tazarotene versus tretinoin or adapalene in the treatment of Acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 2000; 43: 51-4.
17. Leyden J. Split-face evaluation of the facial tolerability of tazarotene gel compared with tretinoin gels and adapalene gel. Poster presented at the 58th Annual Meeting of the American Academy of Dermatology, March 10-15, 2000, San Francisco.
18. Cunliffe WJ, Holland KT. The effect of benzoyl peroxide on acne. Acta Dermatol Venerol 1980; 61: 267-9.
19. Shemer A, Weiss G. Azelaic acid (20%) cream in the treatment of Acne vulgaris. JEADV 2002; 16: 178-9.
20. Zina G, Colonna S. The long term treatment of acne with azelaic acid cream. J Dermatol Treat 1989; 1: 21-6.
21. Sidbury R, Paller A. The diagnosis and management of acne. Pediat Ann 2000; 29: 17-24.
22. Shaw JC. Anti-androgen and hormonal treatment of acne. Dermatol Clin 1996; 14: 803-11.
23. Meigel WN. How safe is oral isotretinoin? Dermatology 1997; 195: 22-8.
24. Falk ES. Long-term effects of isotretinoin in the treatment of severe nodulo-cystic acne. Riv Eur Sci Med Farmacol 1992; 14: 215-20.
25. Mills CM, Marks R. Adverse reactions to oral retinoids: an update. Drug Saf 1993; 9: 280-90.
26. Sutton JD. Overdose of isotretinoin. J Am Acad Dermatol 1983; 9: 600.


------------------------
ŹRÓDŁO

www.termedia.pl, 14.07.2006.

Trądzik pospolity

Izotretinoina w trądziku pospolitym u dzieci i młodzieży – problemy terapeutyczne, Przegląd Dermatologiczny 2/2009
------------------------
Trądzik pospolity (acne vulgaris)
_________________


Ostatnio zmieniony przez Robert dnia Sro Maj 06, 2009 5:27 pm, w całości zmieniany 3 razy
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
Monika B
Moderator
Moderator


Dołączył: 14 Lis 2004
Posty: 13882

PostWysłany: Sob Lip 15, 2006 8:36 am    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

zaskakujesz mnie coraz bardziej , a artykuły sa bardzo ciekawe , szczególnie ten o gronkowcu ,
sama mam gronkowca typ szpitalny czyli metycylinooporny i wiem ile z nim klkopotów , siedzi sobie draństwo we krwi i odzywa sie wtedy kiedy jestem najsłabsza a jakze by inaczej , często prowadząc do cięzkich stanów ,
byl tępiony wielokrotnie , ale udawało się go tylko wyciszyc to tykająca bomba w organizmie
_________________
Szczęście to jest to, czego prawdopodobnie w życiu nie osiągniemy , ale na szukanie go warto poświęcić życie . ( Marie-Henri Beyle) - Stendhal
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
Robert
Moderator
Moderator


Dołączył: 02 Lut 2006
Posty: 6880
Skąd: Toruń

PostWysłany: Pią Wrz 08, 2006 1:34 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

W całym gąszczu informacji nie wiem pod co podczepić ten artykuł. Tu chyba będzie dobrze. Traktuje on sprawę zaburzeń psychicznych, depresji wywołanych problemami dermatologicznymi. Nie raz mieliśmy okazję poczytać o problemach forumowiczów w tym zakresie. Mamy już wątek traktujący o zaburzeniach psychicznych przy toczniu, mamy też wątek dotyczący depresji w chorobach reumatologicznych. Poczytajcie też poniższe. Oczywiście, jeśli chcecie Wink

Przewodnik Lekarza 1/2005 s. 50-55
www.termedia.pl
autorzy: Wioletta Barańska-Rybak, Roman Nowicki, Katarzyna Jakuszkowiak, Wiesław Jerzy Cubała

Psychodermatologia – nowa dziedzina medycyny


Istotna rola czynników psychicznych w chorobach dermatologicznych jest uznawana od kilkudziesięciu lat, jednakże niewiele jest publikacji dotyczących zaburzeń psychodermatologicznych. Psychodermatologia łączy tak na pozór odległe dziedziny medycyny, jak dermatologia i psychiatria [1]. Jest definiowana jako podjednostka sfery bio-psychospołecznej [2]. Pionierzy psychodermatologii usiłowali uściślić związek pomiędzy sytuacjami powodującymi konflikt emocjonalny, strukturą osobowości a chorobą skóry [3]. Przewlekłe choroby skóry stanowią niewątpliwie poważny problem psychiczny dla dotkniętych nimi pacjentów, jednakże w procesie diagnostyczno-leczniczym jest on często bagatelizowany. Wynika to częściowo z niechęci chorych do konsultacji psychiatrycznej, która nadal jest postrzegana w naszym społeczeństwie jako coś wstydliwego. Uzmysłowienie choremu potrzeby takiej konsultacji i ewentualnego leczenia psychiatrycznego, równoległego do terapii dermatologicznej, wpłynęłoby znacząco na poprawę jakości ich życia.
Współwystępowanie zaburzeń z kręgu dermatologii i psychiatrii u pacjentów ambulatoryjnych w poradniach dermatologicznych szacuje się na 9–46 proc. [4]. Dotyczą one zarówno dzieci, młodzieży, jak i osób dorosłych, przy czym w każdej z tych grup manifestują się w odmienny sposób [5]. Chorobom skóry towarzyszą najczęściej zaburzenia depresyjne, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne, fobia społeczna, zaburzenia adaptacyjne, dysmorfofobia [6]. Większość zaburzeń psychodermatologicznych może być leczona przy pomocy różnych form psychoterapii, a w cięższych przypadkach wymaga zastosowania leków psychotropowych [7].

Klasyfikacja zaburzeń psychodermatologicznych

Zaburzenia psychodermatologiczne zostały podzielone na 3 grupy [8]:
1. zaburzenia psychofizjologiczne,
2. pierwotne zaburzenia psychiczne,
3. wtórne zaburzenia psychiczne.

Pojęcie zaburzenia psychofizjologiczne dotyczy chorób skóry (trądzik młodzieńczy, atopowe zapalenie skóry, łuszczyca), w których stres jest czynnikiem zaostrzającym. Sytuacja stresowa indukuje wzrost liczby i aktywację komórek tucznych, które uwalniają substancje wazoaktywne, nocyceptywne i prozapalne, co z kolei wpływa na zaostrzenie stanu zapalnego [9]. Dodatkowo pod wpływem stresu chorzy odczuwają potrzebę drapania, czego następstwem jest nasilenie choroby podstawowej i wtórne infekcje bakteryjne, grzybicze czy wirusowe. To błędne koło stres – świąd – drapanie wymaga przerwania poprzez zastosowanie odpowiedniej terapii [10]. Pierwotne zaburzenia psychiczne (parazytozy, dysmorfofobia, trichotillomania) to choroby, w których występuje problem psychiatryczny manifestujący się chorobą skóry. Wtórne zaburzenia psychiczne, jak depresja czy fobia społeczna, mogą rozwinąć się w konsekwencji choroby dermatologicznej [8]. W tab. 1. przedstawiono klasyfikacje zaburzeń psychodermatologicznych i odpowiadających im jednostek chorobowych.

Zaburzenia psychofizjologiczne

W grupie zaburzeń psychofizjologicznych znajdują się choroby, do zaostrzenia których dochodzi pod wpływem stresu (tab. 1.). W leczeniu tej grupy pacjentów, oprócz standardowego postępowania dermatologicznego, odgrywają rolę techniki relaksacyjne, muzykoterapia, ewentualnie psychoterapia indywidualna czy grupy wsparcia.

Choroby skóry z towarzyszącym świądem

Atopowe zapalenie skóry

Jest chorobą uwarunkowaną genetycznie, charakteryzującą się zmianami wypryskowymi z wybitnie nasilonym świądem i lichenizacją (naskórek jest zgrubiały, a skóra wygląda jak oglądana przez szkło powiększające). AZS rozpoczyna się już w dzieciństwie, ma przewlekły i nawrotowy przebieg, w dużej części przypadków z tendencją do samoistnego wygasania po 30. roku życia. Charakterystycznym umiejscowieniem są zgięcia łokciowe i kolanowe, twarz i szyja. Włosy są suche i łamliwe, a paznokcie wyglądają jak polakierowane, co jest wynikiem drapania [11, 12]. W etiopatogenezie choroby poza zjawiskami immunologicznymi istotną rolę odgrywa związek z ośrodkowym układem nerwowym. Degranulacja komórek tucznych, częściowo pod wpływem neuropeptydu, zwłaszcza substancji P, jak również eozynofilów, prowadzi do uwalniania histaminy. Udział neuropeptydów wskazuje na związek pomiędzy układem nerwowym skóry a procesem zapalnym w atopii. Mogłoby to tłumaczyć zarówno rolę stresów w powstawaniu zmian chorobowych, jak i mechanizm świądu oraz wzmożone reakcje naczynioruchowe. Szczególną rolę odgrywają zaburzenia regulacji w obwodowym układzie nerwowym pomiędzy produkcją prozapalnego neuropeptydu – substancji P, oraz jego antagonisty – peptydu VIP [13]. Oprócz miejscowego leczenia przeciwzapalnego czy fotochemioterapii stosuje się leki przeciwhistaminowe, działające na receptory H1 oraz środki neuro- i psychotropowe. W atopowym zapaleniu skóry bardzo duże znaczenie odgrywa właściwa pielęgnacja skóry poprzez używanie odpowiednich środków myjących i ciągłe natłuszczanie. Szczególnie ta ostatnia procedura budzi dużą niechęć, zwłaszcza u nastolatków i młodych mężczyzn, chcących uczestniczyć w tych wszystkich formach aktywności, co ich zdrowi rówieśnicy. Dla pacjentów cierpiących na atopowe zapalenie skóry olbrzymie znaczenie ma zmniejszenie nasilenia świądu (które szacuje się w skali 1–10), co z kolei redukuje potrzebę drapania i konsekwentnie zmniejsza stan zapalny skóry oraz ryzyko wtórnych infekcji. Mniejsze nasilenie świądu wpływa też stabilizująco na samopoczucie chorych poprzez osłabienie drażliwości i zawstydzenia, które towarzyszą im w miejscach publicznych, gdzie unikają drapania łagodzącego na krótko uczucie świądu. Redukcja świądu poprawia też znacznie jakość snu omawianych chorych. Szczególnie korzystne działanie ma tu hydroksyzyna, a w cięższych przypadkach tiorydazyna. Hydroksyzyna, pochodna difenylometanu, jest lekiem często stosowanym w psychiatrii ze względu na jej działanie przeciwlękowe i uspokajające, w psychodermatologii zalecana jest ze względu na antyhistaminowe działanie na receptory H1 powodujące zmniejszenie świądu. Należy jednak pamiętać, że stosowana w dużych dawkach i przez dłuższy czas może wywoływać zależność lekową. Tioridazyna, piperydynowa pochodna fenotiazyny, to neuroleptyk szczególnie zalecany w omawianych wyżej zaburzeniach, np. w parazytozach, w związku z działaniem nie tylko przeciwpsychotycznym, ale również uspokajającym i przeciwhistamionowym. Lekiem, który zasługuje na uwagę, jest doksepina, preparat z grupy trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, który, obok uspokajającego, ma największy efekt antyhistaminowy i przeciwświądowy spośród leków przeciwdepresyjnych [7].

Pokrzywka przewlekła

Zmiany skórne mają charakter bąbli pokrzywkowych, powstających w wyniku wzmożonej przepuszczalności naczyń i obrzęku, co jest związane z uwalnianiem się histaminy oraz innych mediatorów z ulegających degranulacji komórek tucznych. Wykwitom skórnym towarzyszy intensywny świąd. Pokrzywka przewlekła (trwająca powyżej 6 tyg.) ma związek z układem nerwowym ośrodkowym (wyzwalają ją czynniki psychiczne) oraz wegetatywnym (związana z zaburzeniami krążenia, migrenami). Neuropeptydy, wyzwalające się głównie z mastocytów, a także neutrofilów i eozynofilów, przyczyniają się do produkcji prozapalnych mediatorów [13]. Pacjenci cierpią nie tylko z powodu świądu, ale również z powodu nieprzewidywalności czasu i okoliczności pojawienia się zmian [14]. W leczeniu zaleca się hydroksyzynę i trankwilizery, a niekiedy środki neuroleptyczne [13, 14].

Łuszczyca

Jest jedną z najczęstszych chorób skóry (dotyczy 1–2 proc. ludności) uwarunkowanych genetycznie. Wykwity mają charakter grudek skupiających się w większe blaszki, ustępujących bez pozostawienia śladu. Umiejscowienie zmian może być rozmaite. Typowa dla łuszczycy zwykłej jest lokalizacja w okolicy kolan, łokci i owłosionej skóry głowy. W wyniku zaostrzenia choroby może dojść do uogólnienia zmian. Często w proces chorobowy wciągnięte są paznokcie, a u części chorych dochodzi do zajęcia stawów, a nawet inwalidztwa.
W patogenezie łuszczycy pewną rolę wydaje się odgrywać ośrodkowy układ nerwowy, gdyż wysiewy łuszczycy nierzadko związane są ze stresami, a niekiedy zmianom skórnym towarzyszy świąd. W chorobie tej stwierdza się zwiększoną liczbę receptorów dla substancji P, wytwarzanej w nerwach czuciowych skóry, która powoduje degranulację mastocytów, pobudza proliferację limfocytów i zwiększa chemotaktyczną aktywność PMN, a więc bierze udział w zjawiskach patogenetycznych w łuszczycy [13].
Choroba ma ogromny wpływ na życie osobiste, szczególnie dlatego że zaczyna się w okresie pokwitania i wczesnej dorosłości, kiedy to wygląd zewnętrzny ma olbrzymie znaczenie [15]. Pacjenci często czują się społecznie odrzucani, nie akceptują swojego ciała, są zmęczeni przewlekłym dyskomfortem związanym z chorobą. U 57 proc. badanych chorych z łuszczycą rozpoznano depresję [16]. Szacuje się, ze 1 na 20 chorych z łuszczycą podejmuje próby samobójcze [17]. W obliczu tak alarmujących danych wydaje się konieczne nakłonienie chorych z łuszczycą do konsultacji psychiatrycznej.

Choroby skóry bez towarzyszącego świądu

Trądzik pospolity

Jest najczęstszą chorobą dermatologiczną, dotykającą ludzi młodych, związaną z nadczynnością gruczołów łojowych. Zmiany skórne mają postać zaskórników, wykwitów grudkowo-krostkowych i torbieli ropnych umiejscowionych w okolicach łojotokowych (twarz, plecy). Trudności z ukryciem wykwitów, które lokalizują się przede wszystkim na twarzy, są przyczyną zawstydzenia, frustracji, gniewu i depresji wśród pacjentów. Dodatkowo fakt, że największe nasilenie zmian przypada na okres dorastania, kiedy to młodzież ma najmniejsze umiejętności radzenia sobie ze stresem, wpływa negatywnie na stan psychiczny [18]. Trądzik nie jest tylko stygmatem dojrzewania, ale chorobą, którą należy leczyć. Systematyczne wizyty u dermatologa i stosowanie się do zaleceń w pełni niwelują objawy tego uciążliwego schorzenia i chronią przed powstawaniem szpecących blizn. W trądziku o niewielkim i średnim nasileniu na ogół wystarcza leczenie miejscowe. Stosuje się przede wszystkim leki przeciwłojotokowe, keratolityczne, przeciwbakteryjne i przeciwzapalne. W leczeniu ogólnym, które jest wskazane w nasilonym trądziku, zaleca się antybiotyki lub isotretinoinę. Silne działanie przeciwłojotokowe mają również preparaty antyandrogenowe, np. cyproteron. Według Klassena ok. 64 proc. chorych na trądzik ma objawy depresyjne, lękowe, czuje silny dyskomfort, natomiast po roku leczenia dermatologicznego procent pacjentów podających ww. skargi maleje do 27 proc. [19].

Trądzik różowaty

Jest to dość częsta choroba przewlekła o charakterze postępującym, dotycząca przede wszystkim kobiet po 30. roku życia [20]. W obrazie klinicznym dominują wykwity rumieniowe, grudkowe, krostkowe i teleangiektazje, zlokalizowane na czole, policzkach, nosie i brodzie [21]. Wczesne rozpoznanie i leczenie ma bardzo istotne znaczenie w zahamowaniu zarówno progresji zmian skórnych, jak i prewencji zaburzeń widzenia towarzyszących tej jednostce chorobowej [22]. Jakkolwiek schorzenie to dominuje u kobiet, to jednak u mężczyzn rozwijają się jej cięższe postacie, ze zmianami przerostowymi nosa (rhinophyma) włącznie [21]. Pacjenci w związku ze swoim wyglądem bywają niesłusznie posądzani o nadużywanie alkoholu czy brak higieny, co jest przyczyną frustracji i izolowania się od otoczenia.

Łysienie plackowate

W przebiegu choroby powstają ogniska całkowicie pozbawione włosów w obrębie skóry głowy, okolic pachowych, narządów płciowych oraz brwi i rzęs. Najczęściej jednak schorzenie dotyczy głowy i zarówno u dorosłych, jak i u dzieci obserwowane jest często po zadziałaniu silnego stresora. Jest szczególnie uciążliwe, bo trudne do ukrycia [23].

Pierwotne zaburzenia psychiczne w chorobach skóry

Parazytozy

Parazytoza jest zaburzeniem psychotycznym, zaliczanym do grupy halucynoz, w którym chory wypowiada urojenia pasożytniczej choroby skóry. Rozwija się najczęściej na podłożu organicznego uszkodzenia OUN. Chory jest przekonany, że pod skórą poruszają się robaczki, maleńkie zwierzątka itp. Pacjent twierdzi, że do jego organizmu wniknęły określone organizmy, wyjaśnia również, jak się rozmnażają i krążą pod skórą, wychodząc czasami poza jej obszar [24]. Chorzy często prezentują dowody owego zainfekowania w postaci fragmentów skóry, złuszczonego naskórka czy części ciała insektów wyciągnięte rzekomo ze skóry. Urojenia te często stanowią interpretację urojeniową doznań fizjologicznych, np. świądu i innych dolegliwości uwarunkowanych zmianami skórnymi w przebiegu chorób somatycznych jak cukrzyca, hipowitaminozy, niedokrwistości, odczyny uczuleniowe [25]. Zaburzenie to dotyczy najczęściej kobiet w podeszłym wieku i wymaga leczenia neuroleptykami.

Dysmorfofobia

Jest jednostką, którą u pacjentów dermatologicznych stwierdza się w 12 proc., natomiast u osób niecierpiących na żadne dermatozy w 1 proc. populacji USA. Skargi dotyczą całego ciała lub jego części, u mężczyzn są to genitalia, u kobiet zwykle twarz. U chorych z dysmorfofobią często występują epizody silnej depresji [26]. W psychopatologii zaburzenie to jest zaliczane do zaburzeń urojeniowych lub przy mniejszym i nieco innym nasileniu objawów do zaburzeń hipochondrycznych [23]. W pierwszym przypadku pacjent wypowiada urojenia o zniekształceniu ciała, jest przekonany, że jego twarz budzi odrazę, jest zmieniona, zwraca się czasem do chirurga plastycznego z prośbą o operację. Wymaga wtedy oceny stanu psychicznego w kierunku choroby psychicznej. Czasami u ludzi młodych rozwijają się objawy nerwicowe, w których dominuje myśl o niedostatkach własnej urody i brzydocie, np. że nos jest za długi, co może budzić przykre doznania emocjonalne.
W leczeniu stosowane są odpowiednio neuroleptyki lub leki z grupy SSRI.

Trichotillomania

Choroba ta polega na kompulsyjnym wyrywaniu sobie włosów przez pacjenta. Zaburzenie, zgodnie z ICD-10, zaliczane jest do obsesyjno-kompulsyjnych, czasami występuje w przebiegu zaburzeń zachowania, reakcji na stres, zaburzeń depresyjnych czy lękowych, a nawet o charakterze urojeniowym [7]. Cebulki włosowe u tych chorych przechodzą unikalną zmianę, określaną jako trichomalacja (występuje tylko u chorych na trichotillomanię), w związku z czym biopsja może potwierdzić przypuszczalną diagnozę w przypadku, gdy pacjent zaprzecza schorzeniu [27]. Choroba zaczyna się najczęściej w wieku dziecięcym lub dojrzewania. U podłoża trichotillomanii leżą często zaburzenia kontroli impulsów, dlatego w jej leczeniu zastosowanie mają leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI, jak fluwoksamina, fluoksetyna, sertralina, paroksetyna lub też klomipramina z TLPD czy wenlafaksyna [28]. Wymaga różnicowania z łysieniem plackowatym, grzybicą owłosionej skóry głowy oraz wyłysiającym zapaleniem mieszków włosowych [7].

Dermatitis artefacta

Pojęcie to używane jest w sytuacjach, gdy pacjent stosuje różne sposoby uszkadzania swojej skóry. Tego typu samookaleczeń dokonują osoby chore psychicznie, a także cierpiące na zaburzenia osobowości. Owrzodzenia i nadżerki mogą być wynikiem intensywnego drapania paznokciami, nacięcia i blizny, zwykle są powodowane ostrymi przedmiotami, takimi jak noże czy kawałki szkła, oparzenia mogą być indukowane papierosami, rozgrzanym metalem czy wrzątkiem [29]. Dość powszechnie pacjenci stosują też środki chemiczne oraz drażniące ekstrakty roślinne. Zazwyczaj chorzy nie chcą ujawnić metody stosowanej w samookaleczeniu. Pierwsze objawy choroby występują zwykle w okresie dojrzewania i mogą być przez długi czas niedostrzegane przez otoczenie [30]. Schorzenie częściej dotyczy kobiet niż mężczyzn [29].

Zdiagnozowanie dermatitis Artefacta jest dość trudne ze względu na fakt, że wielu klinicystów nie zna tej jednostki chorobowej. Kryteria diagnostyczne obejmują: niepamięć, nieadekwatny charakter objawów do zmian skórnych oraz brak umiejętności wyjaśnienia, jak owe zmiany się pojawiały [31]. Morfologiczny charakter zmian zależy od rodzaju narzędzia, które zostało użyte do ich wywołania, zwykle mają one podobny kształt i rozmiar u danego pacjenta i zwykle nie korespondują z żadną jednostką dermatologiczną. Czasami mają bardzo nietypową lokalizację, aczkolwiek dostępną rękom chorego, mogą być symetryczne. Szybkie gojenie po zastosowaniu opatrunków okluzyjnych, utrudniających choremu możliwość manipulowania przy nich, jest dodatkową wskazówką dla lekarza [29].
Leczenie ww. grupy zaburzeń to przede wszystkim właściwa diagnoza i leczenie podstawowego zaburzenia psychicznego, na którego podłożu wystąpiły objawy psychopatologiczne. Zaburzenia te mają często miejsce w przebiegu schizofrenii, depresji psychotycznej, organicznych zaburzeń urojeniowych, po odstawieniu kokainy, amfetaminy, w przebiegu delirium alkoholowego. Stosowane są tu odpowiednie neuroleptyki czy leki przeciwdepresyjne z grup: TLPD (trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne), SSRI (selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny), SNRI (selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny). Należy pamiętać o uwzględnieniu interakcji pomiędzy poszczególnymi lekami psychotropowymi a stosowanymi w dermatologii i innych chorobach somatycznych. Wszystkie TLPD metabolizowane są przez kompleks enzymów cytochromu P450 [32].

Wtórne zaburzenia psychiczne w chorobach skóry

Chociaż choroby skóry nie są zaliczane do zagrażających życiu, to z powodu ich widoczności mogą być zakwalifikowane do rujnujących życie. Osoby cierpiące z powodu przewlekłych i nawrotowych chorób skóry czują się zarówno fizycznie, jak i psychicznie zdruzgotane. Dodatkowo schorzenia dermatologiczne utrudniają zdobycie pracy, w której wygląd ma istotne znaczenie [33]. Z obawy przed zarażeniem się otoczenie niechętnie odnosi się do takich chorych.
Leczenie wtórnych do dermatozy zaburzeń psychicznych, tzn. depresji, fobii społecznej czy innych zaburzeń lękowych, wiąże się również z dokładną oceną stanu psychicznego i włączeniem odpowiednich leków przeciwdepresyjnych.
Osobne zagadnienie to depresja, hipomania, mania czy psychozy schizofrenopodobne, mogące się rozwijać u chorych leczonych steroidami w przebiegu tocznia, sklerodermii czy guzkowego zapalenia naczyń. Podobnie kiła OUN może objawiać się różnymi zespołami psychopatologicznymi, jak zespół otępienny, depresja, psychozy.

Podsumowanie
Pacjenci, którzy zgłaszają się do dermatologa, są często nieusatysfakcjonowani tradycyjną farmakoterapią, szukają alternatywnych metod leczenia, tym bardziej że większość chorób skóry ma charakter przewlekły [1]. W uzasadnionych przypadkach warto takich chorych konsultować z psychiatrą, w celu włączenia po ocenie stanu psychicznego odpowiednich leków psychotropowych czy też psychoterapii. Nie podlega dyskusji fakt wpływu czynników psychicznych na przebieg niektórych chorób skóry. Podejście psychoterapeutyczne czy choćby wsparcie od lekarza powinno stanowić element kompleksowego leczenia przewlekłych dermatoz. Szczególnie przydatne wydają się tu być techniki relaksacyjne i podejście poznawcze [34]. Nie można też pominąć roli grup wsparcia dla przewlekle chorych pacjentów. Ważna dla dobra pacjenta wydaje się współpraca lekarzy na pozór całkowicie odrębnych dziedzin medycyny – dermatologa i psychiatry.

Piśmiennictwo
1. Gupta MA, Gupta AK. Psychodermatology: an update. J Am Acad Dermatol 1996; 34: 1030-46.
2. Haynal A, Pasini W. Abrégé de médicine psychosomatique. Masson. Paris, 1984.
3. Musaph H. Psychodermatology. Psychother Psychozom 1974; 24: 347-62.
4. Pulimood S, Rajagopalan B, Jacob M, et al. Psychiatric morbidity among dermatology inpatient. Natl Med J India 1996; 9: 208-10.
5. Andreoli E, Foglio Bonda PG, Mozetta A, et al. The psychological consultation for pediatric dermatology patient. What „indicators” to observe? Eur J Pediat Dermatol 1999; 9: 101-4.
6. Gupta MA, Gupta AK. The use of antidepressant drugs in dermatology. JEADV 2001; 15: 512-8.
7. Koo J, Lebwohl A. Psychodermatology: the mind and skin connection. Am Fam Physician 2001; 64: 1873-8.
8. Koo JY. Psychodermatology: a practical manual for clinicians. Curr Probl Dermatol 1995: 6: 204-32.
9. Singh LK, Pang X, Alexacos N, et al. Acute immobilization stress triggers skin mast cell degranulation via corticotropin releasing hormone, neurotensin, and substance P. Cutis 1990; 46: 314-6.
10. Gaston L, Lassonde M, Bernier-Buzzanga J, et al. Psoriasis and stress: a prospective study. J Am Acad Dermatol 1987; 17: 82-6.
11. Kapp A. Atopic dermatitis-the skin manifestation of atopy. Clin Exp Allergy 1995; 25: 210-9.
12. Leung DY. Atopic dermatitis and the immune system: the role of superantigens and bacteria. J Am Acad Dermatol 2001; 45: 13-6.
13. Jabłońska S, Chorzelaski T. Choroby skóry. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2002.
14. O’Donnel BF, Lawlor F, Simpson J, et al. The impact of chronic urticaria on the quality of life. Br J Dermatol 1997; 136: 197-201.
15. Kimyai-Asadi A, Usman A. The role of psychological stress in skin disease. J Cutan Med Surg 2001; 5: 140-5.
16. Moussadak A, Kadri N, Benchikhi H, et al. Psychosocial aspect of psoriasis, Esperance Medicale 1998; 5: 42.
17. Gupta MA. Suicidial ideation in psoriasis. Int J Dermatol 1993; 32: 188-90.
18. Baldwin HE. The interaction between acne vulgaris and psyche. Cutis 2002; 70: 133-9.
19. Klassen AF, Newton JN, Mallon E. Measuring quality of life in people referred for specialist care of acne: comparing generic and disease-specific measures. J Am Acad Dermatol 2001; 145: 274-9.
20. Zuber TJ. Rosacea. Prim Care 2000; 27: 309-18.
21. Millikan L. Recognizing rosacea. Postgrad Med 1999; 105: 149-58.
22. Kligman AM. Ocular rosacea: current concepts and the therapy. Arch Dermatol 1997; 133: 89-90.
23. Kadri N. Dermatology in psychiatry. WPA Bulletin on Depression, 2003; 7-N26.
24. Koblenzer CS. Psychocutaneous disease. Orlando: Grune & Stratton, 1987; 17: 82-6.
25. Bilikiewicz A, Pużyński S, Rybakowski J i wsp. Psychiatria t. 1. U&P. Wrocław, 2002.
26. Hollander E, Cohen LJ, Simon D. Body dismorphic disorder. Psychiatr Ann 1993; 23: 359-64.
27. Lachapelle JM, Pierard GE. Traumatic alopecia in trichotillomania: a pathogenic interpretation of histologic lesions in the pilosebaceous unit. J Cutan Pathol 1977; 4: 51-67.
28. Keuthen NJ, O’Sullivan RL, Goodchild P, et al. Retrospective review of treatment outcome for 63 patients with trichotillomania. Am J Psychiatry 1998; 155: 560-1.
29. Ebasi E Obasi, Naguib M. Dermatitis artefacta: a review of 14 cases. Ann Saudi Med 1999; 19: 223-7.
30. Favazza AR, Conterio K. Female habitual mutilators. Acta Psychiatr Scand 1989; 79: 283-9.
31. Lyell A. Cutaneous artifactual disease: a review, amplified by personal experience. J Am Acad Dermatol 1979; 1: 391-407.
32. Moller HJ, Moller WE, Rother E. Nowoczesne leki przeciwdepresyjne. U&P. Wrocław, 2004.
33. Ginsburg IH, Link BG. Psychosocial consequences of rejection and sigma feelengs in psoriasis patients. Int J Dermatol 1993; 32: 587-91.
34. Fried RG. Nonpharmacologic treatments in psychodermatology. Dermatol Clin 2002; 20: 1873-8.

_________________
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
Wyświetl posty z ostatnich:   
Napisz nowy temat   Odpowiedz do tematu    Forum WWW.TOCZEN.PL Strona Główna -> Doniesienia Medyczne Wszystkie czasy w strefie CET (Europa)
Idź do strony 1, 2, 3, 4  Następny
Strona 1 z 4

 
Skocz do:  
Nie możesz pisać nowych tematów
Nie możesz odpowiadać w tematach
Nie możesz zmieniać swoich postów
Nie możesz usuwać swoich postów
Nie możesz głosować w ankietach


Powered by PhPBB © 2001, 2002 phpBB Group