Forum WWW.TOCZEN.PL Strona Główna WWW.TOCZEN.PL
"systemic lupus erythematosus"
 
 Lupus ChatLupus chat  FAQFAQ   SzukajSzukaj   UżytkownicyUżytkownicy   GrupyGrupy   RejestracjaRejestracja 
 ProfilProfil   Zaloguj się, by sprawdzić wiadomościZaloguj się, by sprawdzić wiadomości   ZalogujZaloguj 

Układ oddechowy w chorobach tkanki łącznej

 
Napisz nowy temat   Odpowiedz do tematu    Forum WWW.TOCZEN.PL Strona Główna -> Doniesienia Medyczne
Zobacz poprzedni temat :: Zobacz następny temat  
Autor Wiadomość
Robert
Moderator
Moderator


Dołączył: 02 Lut 2006
Posty: 6878
Skąd: Toruń

PostWysłany: Pią Lis 03, 2006 6:47 pm    Temat postu: Układ oddechowy w chorobach tkanki łącznej Odpowiedz z cytatem

Założyłem nowy temat z racji szerokiego zakresu, jaki obejmuje ten artykuł. Dotyczy on problemów oddechowych we wszystkich układowych chorobach tkanki łącznej. Chyba tego artykułu jeszcze u nas nie było Confused , a ostatnio pojawiły się pytania dot. problemów z tej dziedziny. Zapraszam zainteresowanych do lektury.


Przewodnik Lekarza, 2003, 6, 10, s. 57-65
www.termedia.pl
autor: Maria Korzeniewska-Koseła


Zmiany w układzie oddechowym w przebiegu układowych chorób tkanki łącznej


Układowe choroby tkanki łącznej są grupą różnorodnych chorób, wywołanych zaburzeniami immunologicznymi, w których zajętych jest wiele narządów, w tym układ oddechowy. W układowych chorobach tkanki łącznej zmiany dotyczą górnych i dolnych dróg oddechowych, miąższu płucnego, naczyń płucnych, opłucnej i mięśni oddechowych. Chory może mieć jednocześnie kilka typów zaburzeń w układzie oddechowym.

Objawy ze strony układu oddechowego mogą być pierwszymi objawami układowej choroby tkanki łącznej, wyprzedzając inne nawet o kilka lat. Należy zatem diagnozować chorych z wysiękami opłucnowymi lub zmianami śródmiąższowymi płuc w kierunku układowej choroby tkanki łącznej.
Każdy chory na układową chorobę tkanki łącznej powinien mieć wykonane zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej. Ważnym badaniem jest tomografia komputerowa o wysokiej rozdzielczości (ang. high resolution computed tomography – HRCT). Część chorych nie ma wyraźnych objawów ze strony układu oddechowego i nieprawidłowych zjawisk w konwencjonalnym badaniu radiograficznym klatki piersiowej. Dopiero wykonanie HRCT pozwala na wykrycie zmian.
Pomocne są też badania czynnościowe płuc, łącznie z badaniem wysiłkowym, jak test marszu.
Echokardiografia wykrywa nadciśnienie płucne – izolowane lub spowodowane chorobą śródmiąższową.
Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe (ang. bronchoalveolar lavage – BAL) jest szczególnie pomocne w rozpoznawaniu uogólnionego krwawienia pęcherzykowego i zakażeń oportunistycznych.
Metodą diagnostyczną, która pozwala na definitywne ustalenie przyczyny zmian śródmiąższowych jest biopsja płuca. Zalecana jest biopsja chirurgiczna, najlepiej metodą torakoskopii. Biopsja przezoskrzelowa wykonywana w czasie bronchoskopii nie dostarcza zwykle materiału w ilości umożliwiającej ocenę zmian.

Zmiany śródmiąższowe płuc w przebiegu układowych chorób tkanki łącznej

Najczęstszą przyczyną zmian śródmiąższowych w układowych chorobach tkanki łącznej jest śródmiąższowe włóknienie płuc. Występuje najczęściej u chorych na twardzinę układową, często u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów oraz na zapalenie skórno-mięśniowe i wielomięśniowe.
Chorzy mają postępującą duszność wysiłkową, suchy kaszel i delikatne trzeszczenia u podstawy płuc. Badanie histologiczne tkanki płucnej u chorych z objawami śródmiąższowego włóknienia płuc wykazuje najczęściej tzw. zwykłe śródmiąższowe zapalenie płuc (ang. usual interstitial pneumonia – UIP) lub nieswoiste nazywane też komórkowym śródmiąższowe zapalenie płuc (ang. nonspecific (cellular) interstitial pneumonia – NIP). Złuszczające śródmiąższowe zapalenie płuc (ang. desquamative interstitial pneumonia – DIP), w którym charakterystycznym zjawiskiem jest wypełnienie światła pęcherzyków płucnych przez liczne makrofagi, wykrywane jest rzadko – w toczniu trzewnym rumieniowatym i zapaleniu wielomięśniowym oraz skórno- mięśniowym. W zespole Sjögrena najczęstszym zjawiskiem jest limfocytarne śródmiąższowe zapalenie płuc (ang. lymphocytic interstitial pneumonia – LIP).
W radiogramach klatki piersiowej widoczne są rozsiane zmiany drobnoguzkowe i siateczkowate, nasilone w dolnych polach płuc. Obraz HRCT w często spotykanym u chorych na układowe choroby tkanki łącznej typie włóknienia – zwykłym śródmiąższowym zapaleniu płuc jest taki, jak w samoistnym śródmiąższowym włóknieniu płuc. Obecne jest pogrubienie przegród międzyzrazikowych, pogrubienie śródzrazikowe, drobne torbiele położone głównie na obwodzie, podopłucnowo. Torbiele tworzą obraz plastra miodu. W zaawansowanych postaciach choroby plaster miodu jest zjawiskiem dominującym. Czasami obecne są także zmiany typu matowej szyby, które przypisuje się wczesnej fazie włóknienia typu UIP lub też są one wyrazem innych typów śródmiąższowego zapalenia, jak niespecyficzne lub złuszczające śródmiąższowe zapalenie płuc.
Badania czynnościowe płuc wykazują zaburzenia wentylacji typu restrykcyjnego, ze zmniejszeniem całkowitej pojemności płuc, pojemności życiowej i natężonej pojemności życiowej oraz obniżeniem zdolności dyfuzyjnej płuc dla tlenku węgla. W zaawansowanej chorobie wyraźna staje się hipoksemia krwi tętniczej, nasilająca się w czasie wysiłku.
Śródmiąższowe włóknienie płuc rozpoznać można na podstawie objawów, badań czynnościowych płuc i tomografii komputerowej o wysokiej rozdzielczości. Najczęstszy histopatologiczny typ włóknienia – zwykłe śródmiąższowe zapalenie płuc – ma charakterystyczny obraz HRCT. Biopsja płuca wykonywana jest w niektórych tylko przypadkach.
Najczęściej w zapaleniu skórno-mięśniowym i wielomięśniowym, a także w toczniu rumieniowatym układowym, reumatoidalnym zapaleniu stawów, twardzinie układowej, występują zmiany śródmiąższowe o gwałtownym przebiegu, prowadzące w wielu przypadkach do śmierci z powodu szybko narastającej niewydolności oddechowej. Badaniem histologicznym stwierdza się wówczas rozlane uszkodzenie pęcherzyków (ang. diffuse alveolar damage). Cechuje je uszkodzenie komórek wyścielających pęcherzyki płucne, obrzęk przegród pęcherzykowych, odkładanie włóknika, tworzenie błon szklistych i krwawienie sródpęcherzykowe. W HRCT widoczne są obszary wypełnienia pęcherzykowego i matowej szyby.

Organizujące się zapalenie płuc (ang. organizing pneumonia – OP) występuje dość często w reumatoidalnym zapaleniu stawów i zapaleniu skórno-mięśniowym oraz wielomięśniowym, rzadko w toczniu rumieniowatym układowym i twardzinie. Początek organizującego się zapalenia płuc jest zwykle podostry. Objawy narastają w ciągu kilku tygodni. Chorzy mają kaszel, narastającą duszność, poczucie choroby, gorączkę. Nad płucami słychać trzeszczenia. W radiogramach klatki piersiowej i HRCT widoczne są zwykle zagęszczenia miąższowe, obustronne lub po jednej stronie klatki płuc, często na obwodzie. Badania czynnościowe płuc wykazują, jak w innych chorobach śródmiąższowych, zaburzenia wentylacji typu restrykcyjnego i obniżenie zdolności dyfuzyjnej płuc dla tlenku węgla. Pewne rozpoznanie organizującego się zapalenia płuc uzyskać można wykonując biopsję płuca. Badanie histologiczne ujawnia czopy luźnej tkanki łącznej wypełniające oskrzeliki oddechowe, przewody pęcherzykowe i pęcherzyki płucne i skąpe zwykle nacieki komórkowe w tkance śródmiąższowej. Zdarza się gwałtowny, ciężki przebieg organizującego się zapalenia płuc.

Uogólnione krwawienie pęcherzykowe jest objawem zapalenia naczyń i rzadkim, potencjalnie śmiertelnym powikłaniem tocznia rumieniowatego trzewnego, jeszcze rzadziej zapalenia skórno-mięśniowego oraz wielomięśniowego i twardziny układowej. Chorzy mają duszność, gorączkę, krwioplucia, hipoksemię. Osłuchiwaniem stwierdza się trzeszczenia, często uogólnione. W radiogramach płuc obecne są obustronne nacieki typu wypełnienia pęcherzykowego, które ustępują w ciągu kilku dni po ustaniu krwawienia. Charakterystyczny jest wzrost zdolności dyfuzyjnej płuc w czasie i w pierwszej dobie po krwawieniu z powodu gromadzenia hemoglobiny w pęcherzykach płucnych. Jeśli krwawienie jest przewlekłe, rozwija się włóknienie miąższu płuc i zdolność dyfuzyjna ulega obniżeniu. Przebieg krwawienia pęcherzykowego bywa różny: od łagodnego, bez jawnych krwiopluć, zdarza się, że przewlekłego, przejawiającego się jedynie niedokrwistością, do masywnego, śmiertelnego krwotoku. W diagnostyce krwawienia pęcherzykowego pomocny jest BAL, wykazujący obecność świeżych krwinek czerwonych w ostrych epizodach lub makrofagów zawierających hemosyderynę w krwawieniu przewlekłym.

Leczenie chorych ze zmianami śródmiąższowymi w przebiegu chorób układowych tkanki łącznej zależy od typu tych zmian. W śródmiąższowym włóknieniu płuc stosuje się zwykle prednizon w niskich dawkach, np. 10–20 mg na dobę łącznie z azatiopryną (2–2,5 mg/kg/dobę) lub rzadziej, z powodu częstych objawów niepożądanych, cyklofosfamidem (2 mg/kg/dobę). Cyklofosfamid może być zastąpiony po 3 mies. przez azatioprynę. Podczas stosowania azatiopryny pełne działanie leczenia uwidacznia się po 6–9 mies. Jeśli leczenie prowadzi do poprawy lub stabilizacji objawów i wskaźników czynnościowych płuc, może być stosowane przewlekle.
Cyklofosfamid może być podawany, jeśli nie występują objawy zapalenia naczyń, dożylnie w pulsach, raz na miesiąc, w dawce 15 mg/kg.

Organizujące się zapalenie płuc zwykle dobrze odpowiada na kortykosteroidy. Stosuje się prednizon, wstępnie zwykle 1 mg/kg przez kilka tyg., następnie w powoli obniżanych dawkach. Leczenie prowadzi się ok. roku. W rzadkich przypadkach nieskuteczności kortykosteroidów stosuje się cyklofosfamid.

Gwałtownie przebiegające powikłania, jak krwawienie pęcherzykowe, ostre toczniowe zapalenie płuc, rozlane uszkodzenie pęcherzyków płucnych, gwałtownie przebiegające organizujące się zapalenie płuc, wymagają intensywnego leczenia. Podaje się zwykle metylprednizolon w dawkach 500–1 000 mg/dobę przez 3–5 dni łącznie z cyklofosfamidem, także podawanym dożylnie, w dawce 2–4 mg/kg przez 3–4 dni. Po tym czasie prowadzi się łączone leczenie doustne. Prednizon podawany jest w początkowej dawce 1 mg/kg/dobę.

Zmiany w drogach oddechowych w przebiegu układowych chorób tkanki łącznej

Zarostowe zapalenie oskrzelików (ang. bronchiolitis obliterans – BO), występujące okazjonalnie, ale częściej niż w innych układowych chorobach tkanki łącznej w reumatoidalnym zapaleniu stawów, rzadko lub bardzo rzadko w zapaleniu skórno-mięśniowym oraz wielomięśniowym i twardzinie, charakteryzuje narastająca duszność, kaszel. Stopniowo rozwija się niewydolność oddechowa. Zaburzenia wentylacji są typu obturacyjnego. Radiogramy płuc nie wykazują zmian lub tylko cechy rozdęcia tkanki płucnej. W HRCT widoczne jest mozaikowate, niejednorodne unaczynienie i objaw pułapki powietrznej przy nasilonym wydechu. Zaburzenia unaczynienia są wynikiem skurczu naczyń wywołanego niedotlenieniem. Do rozpoznania zarostowego zapalenia oskrzelików wystarczą objawy i HRCT. W przypadkach wątpliwych wykonuje się chirurgiczną biopsję płuca. Badanie histologiczne ukazuje oskrzeliki końcowe zamknięte przez gęstą tkankę włóknistą. Zarostowe zapalenie oskrzelików źle odpowiada na kortykosterydoterapię i leczenie immunosupresyjne. Zwykle kończy się śmiercią w ciągu kilku, przeciętnie 3 lat.

Przewlekłe zapalenie oskrzeli występuje często u niepalących papierosów, chorych na reumatoidalne zapalenie stawów i zespół Sjögrena. Chorzy mają kaszel suchy lub z odkrztuszaniem, świsty. U części chorych występują rozstrzenie oskrzeli różnej wielkości, widoczne dobrze w HRCT. Badania czynnościowe wykazują zaburzenia wentylacji typu obturacyjnego.

Nadciśnienie płucne jako zjawisko izolowane, niepoprzedzone chorobą śródmiąższową, obserwowane jest dość często w zespole CREST. Wywołane jest przerostem błony środkowej i pogrubieniem błony wewnętrznej małych i średnich tętnic płucnych, długotrwałym i uogólnionym skurczem naczyń płucnych.
Obraz radiologiczny płuc i w HRCT są prawidłowe. Wskaźniki objętościowe płuc są prawidłowe, obniżona jest zdolność dyfuzyjna płuc dla tlenku węgla.
U chorych na zapalenie skórno-mięśniowe i wielomięśniowe, w wyniku osłabienia mięśni języka, podniebienia miękkiego i górnej części przełyku, występuje achłystowe zapalenie płuc. Powikłanie to zdarza się także, choć rzadziej, w twardzinie układowej, gdzie jest skutkiem zachłystywania się treścią pokarmową zalegającą w zwłókniałym przełyku.

Zapalenie opłucnej jest częstym powikłaniem tocznia rumieniowatego układowego i reumatoidalnego zapalenia stawów. Bywa suche lub wysiękowe.
W zapaleniu skórno-mięśniowym i wielomięśniowym, a także w toczniu rumieniowatym układowym dochodzi do osłabienia mięśni oddechowych. Opisywano nawet przypadki nagłego rozwoju niewydolności oddechowej z retencją dwutlenku węgla i z koniecznością stosowania wspomaganej wentylacji.
Chorzy na układowe choroby tkanki łącznej narażeni są ponadto na powikłania w układzie oddechowym wywołane leczeniem. Metotreksat, penicylamina, sole złota powodować mogą zmiany śródmiąższowe płuc, a leki immunosupresyjne prowadzić do zakażeń oportunistycznych, jak pneumocystodoza.

Twardzina układowa

Głównym objawem twardziny układowej jest zapalenie i włóknienie skóry i narządów wewnętrznych. W chorobie występuje zespół Raynaud, zaburzenia ruchomości przełyku, teleangiektazje, zapalenie mięśni, stawów i zmiany w nerkach. Ograniczoną postacią twardziny układowej o lepszym rokowaniu jest ograniczona twardzina skórna, a także zespół CREST.

U chorych na twardzinę, częściej niż w innych układowych chorobach tkanki łącznej, występuje śródmiąższowe włóknienie płuc. Występuje w twardzinie układowej uogólnionej i ograniczonej. Dotyczy od 18 do 34 proc. chorych. Ma zwykle łagodny lub umiarkowany przebieg, objawy narastają powoli, nie mniej u ok. 15 proc. chorych z objawami włóknienia choroba przebiega ciężko, prowadząc do niewydolności oddechowej. Ciężej chorują osoby z twardziną uogólnioną i z obecnymi w surowicy przeciwciałami przeciwko topoizomerazie Scl-70. Choroba śródmiąższowa występuje w rozwiniętej twardzinie i nie bywa jej wstępną manifestacją. Chorzy mają kaszel i duszność wysiłkową, u części występują suche trzeszczenia w dole płuc. Palce pałeczkowate występują rzadko.
Badania czynnościowe wykazują zaburzenia wentylacji typu restrykcyjnego z obniżeniem zdolności dyfuzyjnej płuc. Czułym wskaźnikiem choroby śródmiąższowej są zaburzenia saturacji krwi tętniczej wykrywane w czasie badań wysiłkowych.
W radiogramach płuc widoczne są początkowo obustronne zmiany siateczkowate w dole płuc, z postępem choroby tworzy się plaster miodu. HRCT ujawnia w części przypadków przewagę zmian typu matowej szyby, w części – zmiany siateczkowe, a w części – mieszane.

U wielu chorych na twardzinę układową śródmiąższowe włóknienie płuc przebiega łagodnie. Jednak w części przypadków dochodzi do niewydolności oddechowej i śmierci. Śródmiąższowe włóknienie płuc jest obecnie najczęstszą przyczyną śmierci chorych na twardzinę. Z powodu zmiennego naturalnego przebiegu choroby nie ustalono optymalnego leczenia. Wydaje się, że najlepsze wyniki daje stosowanie cyklofosfamidu samego lub z kortykosteroidami. Na ogół leczenie zaczyna się od łącznego podawania prednizonu w dawce 0,5 mg/kg/dobę przez 3 mies. i cyklofosfamidu (1–2 mg/kg/dobę) lub azatiopryny (1–3 mg/kg), zmniejszając stopniowo dawkę prednizonu do 10–20 mg/dobę. W przypadkach dużego włóknienia możliwy jest przeszczep płuca.
U chorych na włóknienie płuc w przebiegu twardziny układowej często występuje rak płuca, o różnym utkaniu histologicznym.
W zespole CREST zdarza się izolowane nadciśnienie płucne. Występuje jawnie u 10–30 proc. chorych. Chorzy często mają przeciwciała przeciwko centromerom. Chorzy skarżą się na duszność wysiłkową, przyspieszoną czynność serca, omdlenia podczas wysiłku. Mają obrzęki i wodobrzusze. W zespole CREST nie występuje włóknienie płuc.
Zapalenie opłucnej w twardzinie układowej nie występuje.

Toczeń rumieniowaty układowy

Toczeń rumieniowaty układowy jest chorobą autoimmunologiczną, z obecnością przeciwciał przeciwjądrowych i wieloma zjawiskami, do których należy zapalenie stawów bez ich niszczenia, zapalenie błon surowiczych, zapalenie nerek, powikłania neurologiczne i hematologiczne.
Częstym powikłaniem tocznia, występującym u 40–50 proc. chorych, jest zapalenie opłucnej. U 1/3 zapalenie opłucnej jest początkowym objawem choroby. Bywa suche lub wysiękowe. Chorzy mają bóle opłucnowe bez wysięku opłucnowego albo też jedno- lub obustronny wysięk, gorączkę, kaszel. Płyn często lokalizuje się w lewej jamie opłucnowej, nie ma go zwykle dużo. Bywa krwisty. Jest wysiękiem o dużym stężeniu białka. Za rozpoznaniem toczniowego pochodzenia wysięku przemawia wysokie miano (>1:160) przeciwciał przeciwjądrowych w płynie lub też miano przeciwciał w płynie wyższe od miana w surowicy. Biopsja opłucnej nie ma znaczenia diagnostycznego, pokazuje jedynie niespecyficzne zmiany zapalne. Zapalenie opłucnej dobrze poddaje się leczeniu kortykosteroidami. W rzadkich przypadkach niepoddających się leczeniu podaje się doopłucnowo środki powodujące zarastanie opłucnej (talk, doksycyklina) lub stosuje metody chirurgiczne.

Ostre toczniowe zapalenie płuc jest rzadkim, ale bardzo poważnym powikłaniem tocznia. Może być jego pierwszą manifestacją, najczęściej jednak występuje z innymi powikłaniami podczas uogólnionego zaostrzenia choroby. Dotyczy 1–4 proc. chorych. Szczególnie narażone są kobiety w okresie poporodowym. Objawem ostrego toczniowego zapalenia płuc jest kaszel, duszność, hipoksemia, gorączka, bóle opłucnowe. W radiogramach płuc widoczne są zacienienia typu wypełnienia pęcherzykowego. Zmianom miąższowym towarzyszyć może płyn w opłucnej i w osierdziu.
2–5 proc. chorych na toczeń rumieniowaty układowy ma uogólnione krwawienie pęcherzykowe. Powikłanie może mieć gwałtowny lub przewlekły przebieg. Chorzy ci mają krwioplucia, gorączkę, duszność, zmiany typu wypełnienia pęcherzyków w obrazie radiologicznym klatki piersiowej. Krwioplucia bywają masywne; zdarza się, że nie występują jawnie, a za ich obecnością przemawia postępująca niedokrwistość. Krwawienie pęcherzykowe może być w 20 proc. przypadków pierwszym objawem tocznia. Szczególnie narażone są młode kobiety. Badanie bronchoskopowe wykonane podczas ostrego epizodu pokazuje często uogólnione krwawienie z wielu ujść oskrzelowych. Płyn uzyskany podczas płukania oskrzelowo-pęcherzykowego jest krwisty lub, jeśli krwawienie jest przewlekłe, zawiera makrofagi obładowane hemosyderyną. Leczenie ostrego toczniowego zapalenia płuc i krwawienia pęcherzykowego musi być podjęte niezwłocznie. Stosuje się zwykle kortykosteroidy w dużych dawkach (pulsy metylprednizolonu) łącznie z cyklofosfamidem. Dodatkowo wykonać można plazmaferezę, podać immunoglobuliny.

Śródmiąższowe włóknienie płuc występuje w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego rzadko. Nie wywołuje istotnych klinicznie objawów, chorzy nie mają znaczących zaburzeń spirometrycznych i gazometrycznych. Włóknienie o cięższym przebiegu każe wątpić w słuszność rozpoznania tocznia.
W przebiegu tocznia rumieniowatego układowego zdarza się organizujące zapalenie płuc. Powikłanie to leczy się kortykosteroidami zwykle z dużą poprawą.

W przebiegu tocznia rumieniowatego układowego występować może zatorowość płucna, ostra i przewlekła, prowadząc do rozwoju nadciśnienia płucnego. Duże ryzyko zatorowości występuje u osób z trombofilią w zespole przeciwciał antyfosfolipidowych, w którym obecne są przeciwciała antykardiolipinowe i antykoagulant toczniowy. Chorzy ci wymagają przez całe życie leczenia przeciwzakrzepowego. Jeśli leczenie to nie wystarcza, podaje się także kortykosteroidy lub leki immunosupresyjne. Nie wszystkie przeciwciała antykardiolipinowe mają aktywność antykoagulacyjną, prowadzącą do zakrzepicy. U chorych na toczeń rumieniowaty układowy zdarza się, rzadko, izolowane nadciśnienie płucne.

W toczniu rumieniowatym spotyka się zespół kurczącego się płuca. Charakterystycznym objawem jest duszność, nasilająca się w pozycji leżącej. Badanie radiologiczne pokazuje płuca o zmniejszonej objętości, obecność płytek niedodmowych u podstawy płuc. Zaburzenia wentylacji są typu restrykcyjnego. Przyczyną zespołu jest osłabienie przepony, niezależne od wcześniejszego leczenia steroidami. Osłabienie przepony nie wymaga zwykle leczenia, może ustępować samoistnie. W pojedynczych cięższych, postępujących przypadkach skuteczne bywa łączne podawanie kortykosteroidów i teofiliny.

Toczeń rumieniowaty i leczenie immunosupresyjne usposabiają do zakażeń. Zawsze należy brać pod uwagę zakażenie jako przyczynę objawów ze strony układu oddechowego.

Reumatoidalne zapalenie stawów

Reumatoidalne zapalenie stawów jest chorobą zapalną wielostawową, dotyczy stawów symetrycznych, prowadzi do ich zniekształcenia.
W przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów występują różne powikłania w układzie oddechowym.

Śródmiąższowe włóknienie płuc w reumatoidalnym zapaleniu stawów przebiega pod postacią zwykłego śródmiąższowego zapalenia płuc lub, rzadko, nieswoistego śródmiąższowego zapalenia płuc. Chorobę śródmiąższową można rozpoznać na podstawie obrazu radiograficznego płuc i zaburzeń czynnościowych u ok. 15 proc. chorych. W HRCT zmiany odpowiadające śródmiąższowemu włóknieniu płuc wykrywa się nawet w 47 proc. przypadków. Część chorych nie ma objawów ze strony układu oddechowego. Włóknienie śródmiąższowe występuje częściej u mężczyzn po 60. roku życia, którzy mają jednocześnie inne objawy pozastawowe. Chorzy ci mają zwykle wyższe miano czynnika reumatoidalnego. Włóknienie może być pierwszym objawem choroby, wyprzedzającym zmiany stawowe nawet u 20 proc. chorych. Czynnikiem ryzyka jest palenie papierosów.
Objawy są takie, jak w samoistnym śródmiąższowym włóknieniu płuc – suchy kaszel i postępująca duszność wysiłkowa. Osłuchiwaniem wykrywa się u większości chorych trzeszczenia u podstawy płuc. Palce pałeczkowate obserwowane są u 75 proc. chorych.
Badanie radiologiczne wykazuje rozsiane zmiany siateczkowate i drobnoguzkowe. HRCT wykazuje zmiany także u części chorych, których radiogramy płuc są prawidłowe. W badaniu tym obserwuje się pogrubienie przegród międzyzrazikowych, plaster miodu głównie w dole płuc, podopłucnowo, rozstrzenie oskrzeli z pociągania, rozedmę a także obszary matowej szyby.
Włóknienie śródmiąższowe w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów przebiega zwykle łagodniej niż samoistne, jednak w części przypadków prowadzi do niewydolności oddechowej. Zdarzają się przypadki o gwałtownym przebiegu.
Leczenie, podobnie jak chorych na samoistne śródmiąższowe włóknienie płuc, polega na podawaniu kortykosteroidów lub kortykosteroidów łącznie z lekami immunosupresyjnymi (azatiopryna, cyklofosfamid, metotreksat). Nie wiadomo, czy leczenie jest skuteczne. Konieczne jest zaprzestanie palenia papierosów.
Obecność matowej szyby w HRCT jest dobrym wskaźnikiem rokowniczym.

Kolejną chorobą śródmiąższową występującą w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów jest organizujące się zapalenie płuc. Jest to powikłanie zwykle dobrze odpowiadające na leczenie, chociaż gorzej niż w postaciach samoistnych. W niektórych przypadkach prowadzi do nieodwracalnego włóknienia płuc. Stosuje się prednizon lub w przypadkach opornych na kortykosteroidy – cyklofosfamid.

U chorych na reumatoidalne zapalenie stawów spotyka się włóknienie górnych płatów z tworzeniem jam, co jest znanym powikłaniem zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa.

W przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów wystąpić może, częściej u kobiet, zarostowe zapalenie oskrzelików. Początkowo chorobę łączono z podawaniem penicylaminy. Obecnie wiadomo, że może być powikłaniem samego reumatoidalnego zapalenia stawów. Rozpoznanie umożliwia HRCT, pokazujące pogrubienie ścian oskrzeli, heterogenne mozaikowate wypełnienie, pułapkę powietrzną w czasie wydechu.

U chorych na reumatoidalne zapalenie stawów, częściej niż w ogólnej populacji, bo u 30 proc., występują rozstrzenie oskrzeli. W części przypadków stwierdzano je przed zmianami stawowymi, w części – wykazywano po wielu latach trwania choroby. Są to zwykle rozstrzenie cylindryczne, w płatach dolnych. Chorzy skarżą się na kaszel z odkrztuszaniem, mają nawracające zakażenia.

Guzki reumatoidalne są jedynymi zmianami płucnymi swoistymi dla reumatoidalnego zapalenia stawów. Mają budowę guzków podskórnych, tworzących się nad stawami u chorych z obecnością w surowicy czynnika reumatoidalnego o wysokim mianie. Tworzą się zwykle pod opłucną, w górnych i środkowych polach płucnych. Mają wielkość od kilku milimetrów do 7 cm. Czasami są bardzo liczne (nodulosis). Przebiegają zwykle bezobjawowo, ale mogą ulegać rozpadowi, czego powikłaniem bywa odma opłucnowa, krwioplucia, także rozwój grzybniaków wywołanych przez Aspergillus fumigatus. Guzki z rozpadem przypominają radiologicznie proces zapalny, np. gruźlicę. W rzadkich przypadkach występują w świetle oskrzeli, naśladując podczas badania bronchoskopowego nowotwór. Nie wymagają zwykle leczenia. W przypadkach gwałtownie rosnących guzków stosuje się kortykosteroidy. W przypadkach niejasnych należy wykonać biopsję zmiany, by wykluczyć nowotwór lub gruźlicę.
Odmianą guzków reumatoidalnych są guzki występujące w zespole Caplana. Zespół Caplana polega na współistnieniu guzków reumatoidalnych i zmian pyliczych. Opisany był po raz pierwszy u górników węgla chorych na reumatoidalne zapalenie stawów, ale występować może także u osób narażonych na inne pyły mineralne. Guzki w zespole Caplana są zwykle większe od zwykłych guzków reumatoidalnych, często ulegają rozpadom.

Wysięk opłucnowy występuje w sposób jawny klinicznie, według niektórych badań, u 20 proc. chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Badania autopsyjne przemawiają za częstszym nawet zajęciem opłucnej. Objawy, jeśli są obecne, to duszność i bóle opłucnowe. Wysięk opłucnowy może wyprzedzać inne objawy reumatoidalnego zapalenia stawów, chociaż zwykle pojawia się po długotrwałej chorobie. Może współistnieć z płynem w osierdziu. Bóle opłucnowe nie są tak silne, jak w toczniu rumieniowatym układowym.
Cechą charakterystyczną wysięku opłucnowego w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów jest niskie stężenie glukozy oraz wysokie miano czynnika reumatoidalnego, równe lub wyższe mianu w surowicy krwi, także obniżenie frakcji C3 i C4 dopełniacza. Stężenie glukozy u 40 proc. chorych jest niższe niż 10 mg proc., u pozostałych wynosi 30–40 mg proc. Zjawisko to jest wynikiem upośledzenia przepływu glukozy. Obraz histopatologiczny opłucnej nie jest charakterystyczny. W składzie komórkowym dominują granulocyty obojętnochłonne lub limfocyty.
Wysięki opłucnowe utrzymują się przez długi czas bez istotnych objawów, część ustępuje samoistnie, może nawracać. W przypadku płynów przebiegających z dusznością pomocne jest leczenie kortykosteroidami. W przypadkach opornych na leczenie zachowawcze stosuje się chirurgiczne metody.
W reumatoidalnym zapaleniu stawów częstym zjawiskiem są ropniaki opłucnej. Są one przyczyną przetok oskrzelowo-opłucnowych, odmy (pyopneumothorax). Zdarza się też płyn mleczny, o dużym stężeniu cholesterolu. Przyczyna tego zjawiska nie jest znana.

Zespół Sjögrena

Zespół Sjögrena jest chorobą gruczołów wydzielania zewnętrznego, wywołaną naciekami limfatycznymi. Nacieki dotyczyć mogą także narządów wewnętrznych. Występuje jako odrębna jednostka chorobowa lub też w przebiegu innych chorób, jak reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, twardzina układowa, zapalenie skórno-mięśniowe, pierwotna żółciowa marskość wątroby.
Wysychanie dróg oddechowych w przebiegu zespołu Sjögrena jest przyczyną suchego zapalenia oskrzeli. Chorzy skarżą się na suchy, męczący kaszel. U około połowy chorych występują przewlekłe zaburzenia wentylacji typu obturacyjnego.
Zmiany śródmiąższowe występują u 10–20 proc. chorych. Chorzy skarżą się na kaszel i duszność wysiłkową. Badanie radiologiczne płuc ujawnia zmiany siateczkowe lub guzkowo-siateczkowe. Zaburzenia wentylacji są typu restrykcyjnego z obniżeniem pojemności dyfuzyjnej płuc. Badanie histologiczne wykazuje limfocytarne lub zwykłe śródmiąższowe zapalenie płuc. Chorzy na limfocytarne zapalenie płuc często dobrze odpowiadają na leczenie kortykosteroidami lub lekami immunosupresyjnymi.

Formą proliferacji limfocytów w miąższu płuc chorych na zespół Sjögrena są pseudochłoniaki. Dają one w radiogramach płuc obraz pojedynczego guza lub mnogich zmian guzowatych. Mogą ulegać przemianie w chłoniaki, które u chorych na zespół Sjögrena występują wielokrotnie częściej niż w ogólnej populacji.

Zapalenie wielomięśniowe i zapalenie skórno-mięśniowe

Zapalenie wielomięśniowe jest chorobą zapalną mięśni, charakteryzującą się osłabieniem i bólami mięśni proksymalnych, wzrostem aktywności enzymów mięśniowych w surowicy krwi, nieprawidłowym elektromiogramem i zapaleniem mięśni z martwicą w badaniu histologicznym. Chorzy skarżą się na postępujące osłabienie mięśni utrudniające wchodzenie po schodach, wstawanie z pozycji siedzącej i unoszenie ramion, bóle mięśni. Choroba występuje 2-krotnie częściej u kobiet. Zapalenie skórno-mięśniowe różni się od zapalenia wielomięśniowego obecnością zmian skórnych i mniejszym zajęciem mięśni. Zmiany skórne wyprzedzają często osłabienie mięśniowe.
U 10 proc. chorych na zapalenie wielomięśniowe i zapalenie skórno-mięśniowe stwierdza się śródmiąższowe włóknienie płuc. Występuje częściej u chorych z przeciwciałami antysyntetazowymi. Syntetaza antyhistydylowa tRNA (Jo-1) obecna jest u 20–30 proc. ogółu chorych na zapalenie mięśni i u 50–100 proc. tych chorych, którzy mają śródmiąższowe włóknienie płuc. Nie ma związku miedzy nasileniem zmian mięśniowych a występowaniem choroby śródmiąższowej. W niektórych przypadkach choroba śródmiąższowa wyprzedza zmiany mięśniowe. Śródmiąższowe włóknienie płuc w tej kolagenozie przebiega ciężko, prowadząc w większości przypadków do śmierci z powodu niewydolności oddechowej. Leczenie polega na podawaniu kortykosteroidów i leków immunosupresyjnych (cyklofosfamid, metotreksat, azatiopryna). Nie ma wielu danych, czy leczenie wpływa korzystnie na przebieg choroby. Powinno być intensywne i wdrożone wcześnie. Uzyskiwano poprawę podając prednizon we wstępnej dawce 1–2 mg/kg i cyklofosfamid w dawce 2 mg/kg. Włóknienie płuc może przebiegać gwałtownie z obrazem klinicznym ostrego zespołu niewydolności oddechowej (ang. acute respiratory distress syndrome – ARDS). Opisywano wystąpienie ARDS u chorych na zapalenie wielomięśniowe i zapalenie skórno-mięśniowe po zabiegach chirurgicznych, być może pod wpływem toksycznych metabolitów mięśniowych.
U chorych na zapalenie wielomięśniowe i zapalenie skórno-mięśniowe występuje także organizujące się zapalenie płuc. Organizujące się zapalenie płuc ulega zwykle istotnej poprawie po leczeniu prednizonem.

W niewielkiej grupie chorych na zapalenie wielomięśniowe i zapalenie skórno-mięśniowe dochodzi do duszności i niewydolności oddechowej ze wzmożoną retencją dwutlenku węgla wskutek osłabienia mięśni oddechowych. Niektórzy chorzy muszą być leczeni oddechem wspomaganym.

Osłabienie mięśni gardła jest powodem zaburzeń połykania i aspiracyjnych zapaleń płuc.
Zapalenie opłucnej jest bardzo rzadkim zjawiskiem w przebiegu choroby.

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa zajmuje stawy kręgosłupa i stawy krzyżowo-biodrowe. Najczęstszym powikłaniem płucnym choroby są zmiany włóknisto-jamiste górnych płatów płuc, których przyczyna nie została wyjaśniona. Występują zwykle u chorujących na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa od wielu lat, ale zdarzają się także u osób bez objawów zapalenia stawów, które jednak mają antygeny zgodności tkankowej HLA-B27, charakterystyczne dla tej choroby. Choroba zaczyna się od włóknienia wpierw jednego, potem obu szczytów płuc. Z czasem dochodzi do powstania torbielowatych jam. Obraz radiologiczny zmian w płucach jest jak w gruźlicy włóknisto-jamistej, co bywa powodem niepotrzebnego leczenia przeciwprątkowego. Zmiany włóknisto-jamiste często kolonizowane są przez prątki niegruźlicze lub grzyby z rodzaju Aspergillus, co prowadzić może do rozwoju grzybniaków.
Usztywnienie stawów żebrowo-kręgowych, do których dochodzi w zaawansowanej chorobie, jest przyczyną tzw. zamrożonej klatki piersiowej i zaburzeń wentylacji typu restrykcyjnego, zwykle bez istotnych zaburzeń wymiany gazowej, ponieważ chorzy kompensują usztywnienie klatki piersiowej ruchami przepony.

Mieszana choroba tkanki łącznej

Chorzy na mieszaną chorobę tkanki łącznej mają jednocześnie objawy więcej niż jednej z grup głównych układowych chorób tkanki łącznej – tocznia rumieniowatego układowego, twardziny układowej, zapalenia wielomięśniowego lub skórno-mięśniowego. Mieszana choroba tkanki łącznej jest jednak odrębną jednostką chorobową z obecnością przeciwciał przeciwko rybonukleoproteinom jąder komórkowych (RNP) o wysokim mianie. Najpoważniejszym, potencjalnie śmiertelnym, powikłaniem płucnym w mieszanej chorobie tkanki łącznej jest izolowane nadciśnienie płucne. Jeśli u chorego występuje zespół przeciwciał antyfosfolipidowych, nadciśnienie płucne rozwija się skutkiem miejscowych zmian zakrzepowych w tętnicach płucnych, a także zatorowości płucnej wywołanej zakrzepami w układzie żylnym. Śródmiąższowe włóknienie płuc, które zdarza się w mieszanej chorobie tkanki łącznej, przebiega zwykle łagodnie, nie dając nasilonych objawów klinicznych i istotnych zaburzeń czynnościowych płuc.

---------------------------------------------------
Piśmiennictwo

1. Bouros D, et al. Histopathologic subsets of fibrosing alveolitis in patients with systemic sclerosis and their relationship to outcome. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1581.
2. Cain HC, Noble PW, Matthay RA. Pulmonary manifestations of Sjögren’s syndrome. Clin Chest Med 1998; 19: 687.
3. Derderian SS, et al. Pulmonary involvement in mixed connective tissue disease. Chest 1985; 88: 45.
4. Fetelius N, et al. Pulmonary involvement in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 1986; 45: 736.
5. Garwolińska H, Korzeniewska-Koseła M. Śródmiąższowe włóknienie płuc u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Reumatologia 1998; 34: 401.
6. King TE. Connective tissue disease. In: Interstitial Lung Disease. red. Schwarz MI, King TE, wyd. B.C. Decker Inc. Hamilton, London 1998; str. 451.
7. Korzeniewska-Koseła M i wsp. Zarostowe zapalenie oskrzelików z organizującym się zapaleniem płuc. Nowa Medycyna 1998; 8, rok V, 6.
8. Korzeniewska-Koseła M i wsp. Zmiany płucne u chorych na zapalenie wielomięśniowe lub skórno-mięśniowe: opis 6 przypadków i przegląd piśmiennictwa. Pol Arch Med Wew 2001; 105 (1): 59.
9. Murin S, Wiedemann HP, Matthay RA. Pulmonary manifestations of systemic lupus erythematosus. Clin Chest Med 1998; 19: 641.
10. Wells AU. Lung disease in association with connective tissue diseases. Eur Respir Mon 2000; 14: 137.

_________________
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
Monika B
Moderator
Moderator


Dołączył: 14 Lis 2004
Posty: 14456

PostWysłany: Pią Lis 03, 2006 7:13 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

ostatnio prowadzi sie intensywne badnia wśród chorych w których występuje zwłóknienie pluc, zdjęcia rentgenowskie wykzaują takze te zwłoknienia ale tylko w przypadku , kiedy są one bardzo zgrupowane, przebadano większośc pacjentów poprzez tomograf, okazuje sie ze u 70 % wystepuja zrosty i zwłóknienia spowodowane poprzez toczen, mają je ci chorzy , u których toczen, przejawił się od razu wysoką temperaturą, czestymi stanami zapalnymi płuc i oskrzeli ,oraz zmianami w układzie dodechowym, np. stałymi dusznościami, typu astma, pacjenci ci byli lub są leczni dużą dawka sterydów w połączeniu z lekami powodującymi poprawienie wydolności odechowej, co ciekawe, prawe u wszytkich badania spirometryczne nie obiegają zbytnio od norm ludzi zdrowych , występuje jednak zmiejszenie utlenia płuc.
nie podaję zródła , praca jest na ukonczeniu ,
_________________
Szczęście to jest to, czego prawdopodobnie w życiu nie osiągniemy , ale na szukanie go warto poświęcić życie . ( Marie-Henri Beyle) - Stendhal
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
Robert
Moderator
Moderator


Dołączył: 02 Lut 2006
Posty: 6878
Skąd: Toruń

PostWysłany: Wto Gru 05, 2006 8:51 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Trochę się pogubiłem, bo mamy wątek o problemach z układem oddechowym (niniejszy), oraz o Iloproście i Bosentanie, oraz Bosentan w twardzinie.
Znalazłem ciekawe info o terapii kombinowanej w przypadku nadciśnienia płucnego. Jako, iż dotyczy tego problemu bez względu na jednostkę chorobową - zamieściłem informację tutaj. Będzie krótko. Dotyczy w zasadzie nie tylko problemów związanych z twardziną.

Musiałem wreszcie coś przetłumaczyć Wink

Kondycja chorych z nadciśnieniem płucnym uległa poprawie po zastosowaniu terapii kombinowanej

U pacjentów z nadciśnieniem płucnym, którym podano wziewnie Iloprost i Bosentan - dwa leki najczęściej stosowane w przypadku tego typu problemów, nastąpił wzrost wydolności płuc.

Wyniki badań opublikowane zostały w American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.

Vallerie V. McLaughlin, M.D. z University of Michigan Medical Center oraz dziewięć innych ośrodków obserwowało 65 chorych z PAH (płucnym nadciśnieniem tętniczym), którym podano Bosentan - bloker receptora dla endoteliny, który powoduje wzrost ciśnienia krwi.

Naukowcy podali 32 pacjentom Bosentan oraz Iloprost (odpowiednik prostacykliny), reszta otrzymała Bosentan oraz placebo (farmakologicznie obojętny środek podawany w badaniach kliniczno-farmakologicznych).

Każdy pacjent poddany terapii kombinowanej zwiększył dystans 6-minutowego spaceru o ponad 98 stóp. Ponadto, 11 przesunęło się z grupy III do grupy II listy klasyfikacyjnej New York Heart Association PAH, która pozwala sprawdzić, jak bardzo choroba ogranicza możliwości fizyczne osób. U żadnej osoby nie zaobserwowano klinicznego pogorszenia stanu zdrowia na końcu trwających 12 tygodni badań.

Bosentan jest często wykorzystywany w terapii w związku z jego łatwym podaniem. Jednakże, dla chorych, którzy pozostają przy terapii jednolekowej, Dr. McLaughlin poleca dodatkowo podanie wziewnie Iloprostu.

Podczas dwunastu tygodni badań, czas, po którym następuje kliniczne pogorszenie stanu zdrowia wydłużył się w przypadku wziewnego podania Iloprostu, w przeciwieństwie do osób, którym podano wspomniane placebo. U żadnej osoby nie nastąpiło kliniczne pogorszenie stanu ogólnego.

Naukowcy doszli do wniosku, iż kombinacja dwóch leków jest bezpieczna i efektywna. Zaobserwowano również mniej przypadków omdlenia, utraty przytomności w wyniku problemów z krążeniem. Może to być efekt działania Bosentanu.

Niestety, wziewne podanie Iloprostu konieczne jest sześciokrotnie w ciągu dnia. Może to być przyczyną, iż chorzy będą mieli problemy z dostępnością do tego drogiego leku. W przypadku terapii kombinowanej koszta znacznie wzrosną.

Nie jest znana przyczyna PAH (płucnego nadciśnienia tętniczego), a co za tym idzie - jest trudne do zdiagnozowania. Symptomy obejmują: płytki oddech, częste uczucie zmęczenia, zawroty głowy, omdlenia, uczucie słabości. Z czasem objawy wykazują tendencję do pogarszania.

Pulmonary hypertension patients improve from combination therapy, 01.12.2006

-----------------------------------------------------
O nadciśnieniu płucnym też na www.termedia.pl ----> Tętnicze nadciśnienie płucne
_________________
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
Robert
Moderator
Moderator


Dołączył: 02 Lut 2006
Posty: 6878
Skąd: Toruń

PostWysłany: Pią Kwi 27, 2007 6:21 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Jako uzupełnienie.

Przewodnik Lekarza Suplement 1/2007 s. 30-33
źródło - www.termedia.pl

autor: Małgorzata Rzymkowska

Zmiany śródmiąższowe w chorobach reumatycznych


Choroby reumatyczne przebiegają z zajęciem procesem chorobowym wielu narządów. Układ oddechowy jest częstym miejscem manifestacji chorób reumatycznych. Do rozwinięcia się patologii układu oddechowego może dojść z różną częstotliwością w każdej jednostce chorobowej, sklasyfikowanej jako choroba reumatyczna. Do zajęcia układu oddechowego może dojść na różnym etapie choroby, czasami jest to pierwszy sygnał choroby reumatycznej, a pulmonolog lekarzem pierwszego kontaktu, któremu przychodzi postawić rozpoznanie choroby układowej. Najczęściej jednak zajęcie układu oddechowego wikła naturalny przebieg choroby i staje się przyczyną pogorszenia przebiegu klinicznego choroby podstawowej. Etiologia zajęcia układu oddechowego nie jest jednorodna. Najczęściej jest konsekwencją procesu immunologicznego, leżącego u podstawy rozwoju choroby podstawowej, gdzie płuca są jednym z narządów wewnętrznych objętych procesem autoimmunologicznym. Zajęcie układu oddechowego może być też konsekwencją terapii preparatami złota, penicylaminą, metotreksatem. Do zajęcia układu oddechowego dochodzi najczęściej pod postacią:

• zapalenia opłucnej suchego lub wysiękowego,
• zajęcia tkanki śródmiąższowej i jej włóknienia,
• zapalenia naczyń.

Przedmiotem niniejszego artykułu będzie omówienie zmian w śródmiąższu w poszczególnych chorobach reumatycznych. Zajęcie tkanki śródmiąższowej należy podejrzewać, gdy chory skarży się na suchy kaszel, gorszą tolerancję wysiłku lub duszność. Gdy w badaniu klinicznym stwierdza się obecność trzeszczeń, badania obrazowe (zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej i tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości) potwierdzają zmiany rozsiane, a badania czynnościowe wskazują obecność restrykcji (spirometria) oraz upośledzenie wymiany gazowej (dyfuzja tlenkiem węgla). W postaciach zaawansowanych dołączają się objawy przewlekłej niewydolności oddechowej. Choroby śródmiąższowe płuc mogą mieć bardzo różnorodny przebieg. Dominuje przewlekła postać zapalenia śródmiąższowego, która w ciągu kilku lat prowadzi do rozwoju niewydolności oddechowej i serca płucnego, a która klinicznie wygląda jak samoistne śródmiąższowe zapalenie płuc. Rzadziej rozwija się postać ostra, przebiegająca bardzo dynamicznie i będąca realnym zagrożeniem życia chorego. U większości pacjentów epizod ostrego zapalenia śródmiąższowego przechodzi w przewlekłe. W reumatoidalnym zapaleniu stawów (RZS) spotykana jest postać ograniczonego zajęcia tkanki śródmiąższowej – guzki reumatoidalne. Coraz częściej rozpoznawaną postacią zapalenia śródmiąższowego jest BOOP (Bronchiolitis Obliterans Organizing Pneumonia – obturacyjne zapalenie pęcherzyków płucnych z organizującym się zapaleniem płuc); postać klasyfikowana jako zapalenie podostre, którego lepsze rokowanie związane jest z tymi przypadkami, które odpowiedzą na kortykosteroidoterapię i nie przejdą w postać przewlekłą. Fakt, że oprócz zajęcia tkanki śródmiąższowej w BOOP zajęte są drobne oskrzela, powoduje, że w badaniach czynnościowych oprócz cech restrykcji występują zmiany charakterystyczne dla obturacji. Chorobie często towarzyszą grypopodobne objawy infekcyjne. Na zdjęciach przeglądowych klatki piersiowej objawami nacieczenia miąższu są nieostro ograniczone obszary zacienień, głównie w przypodstawnych partiach płuc. Wyjątkiem jest predylekcja do górnych pól płucnych w zesztywniającym zapaleni stawów kręgosłupa (ZZSK). Dokonanemu zwłóknieniu tkanki śródmiąższowej odpowiada obraz szyby mlecznej lub plastra miodu, nie jest on jednak typowy dla włóknienia śródmiąższu w chorobach reumatycznych. Badaniem obrazowym potwierdzającym zmiany na poziomie zrazika jest HRCT (high resolution computed tomography – tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości). W diagnostyce chorób śródmiąższowych pomocne jest badanie popłuczyn oskrzelowo-pechęrzykowych – BAL (bronchoalveolar lavage), które służy określeniu składu komórkowego klasyfikującego naciek zapalny do czterech kategorii: 1) limfocytarnej, 2) neutrofilowej, 3) eozynofilowej, 4) mieszanej. W chorobach reumatycznych nie spotyka się nacieku eozynofilowego. Poza tym typuje się limfocyty, wykorzystując charakterystyczne proporcje CD4 do CD8. Wzrost odsetka CD4/CD8 występuje w większości chorób reumatycznych, poza toczniem i zespołem Sjögrena. Ostatecznie rozpoznanie ustala się na podstawie badania histopatologicznego pobranego przez- oskrzelowo podczas bronchofiberoskopii lub chirurgicznie – wideotorakoskopii. Zajęcie tkanki śródmiąższowej w poszczególnych chorobach reumatycznych może przybierać różny obraz kliniczny i morfologiczny, jednak zasada leczenia od momentu wykluczenia innej etiologii niż choroba zasadnicza polega na intensyfikacji leczenia choroby reumatycznej i leczeniu objawowym.

Reumatoidalne zapalenie stawów

Zmiany w tkance śródmiąższowej w przebiegu RZS częściej występują u mężczyzn w zaawansowanym stadium choroby. W początkowym etapie obraz nie jest jednoznaczny i przy podejrzeniu zajęcia procesem chorobowym tkanki śródmiąższowej konieczny jest pełen panel badań diagnostycznych – czynnościowych i obrazowych. Jako czynniki sprzyjające podaje się palenie papierosów i terapię preparatami złota. Ostateczne rozpoznanie uzyskuje się z bioptatu. W udowodnionych przypadkach polekowego wystąpienia zmian śródmiąższowych skuteczne jest wstrzymanie terapii, w innych leczenie kortykosteroidami lub cytotoksyczne. Celem terapii jest spowolnienie włóknienia tkanki śródmiąższowej i rozwoju niewydolności oddechowej. Zajęcie śródmiąższu występuje pod postacią:

• przewlekłego śródmiąższowego włóknienia płuc – ciężka, postępująca postać o złym rokowaniu, niepoddająca się leczeniu;
• BOOP – zespół chorobowy rozpoznawany na podstawie badania histopatologicznego bioptatu. Może mieć przebieg od łagodnego z samoistną remisją i ewentualnymi nawrotami przez przewlekle postępujący, jak w śródmiąższowym włóknieniu płuc, do ostrego, jak w ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome – zespół ostrej niewydolności oddechowej dorosłych). Klinicznie manifestuje się objawami przypominającymi zapalenie płuc, takimi jak gorączka, duszność, kaszel, a osłuchowo trzeszczeniami nad całymi polami płucnymi;
• nacieczenia limfoidalnego bez włóknienia – postać łagodnego zajęcia śródmiąższu, nie prowadzi do niewydolności oddechowej, poddaje się leczeniu. Przy różnicowaniu ograniczonych zmian włóknistych u chorych palących należy uwzględnić możliwość wystąpienia raka płuca.

Toczeń rumieniowaty układowy

Układ oddechowy, jak pokazują badania pośmiertne, ulega zajęciu przez proces chorobowy u wszystkich chorych z toczniem, ale objawy zajęcia układu oddechowego występują u 50–80% chorych. Strukturami morfologicznymi układu oddechowego, które zajmuje proces chorobowy, są opłucna, tkanka śródmiąższowa płuc, naczynia płucne i mięśnie klatki piersiowej. Zajęcie tkanki śródmiąższowej może przebiegać pod postacią:

• ostrego śródmiąższowego zapalenia płuc,
• przewlekłego śródmiąższowego zapalenia płuc z włóknieniem,
• BOOP.

Ostremu śródmiąższowemu zapaleniu płuc towarzyszy zapalenie naczyń płucnych. Przebiegiem klinicznym przypomina ARDS i stanowi stan zagrożenia życia. Głównymi objawami są kaszel z krwiopluciem, ból w klatce piersiowej, duszność i gorączka. Szybko rozwijają się objawy niewydolności oddechowej, które wymagają różnicowania z zapaleniem płuc o podłożu infekcyjnym. W badaniu klinicznym osłuchowo występują trzeszczenia. Zdjęcie klatki piersiowej ukazuje nieregularne zacienienia, często obustronne, zlokalizowane w dolnych partiach płuc z uniesieniem przepony po stronie zmian. Śmiertelność szacowana jest na 50%. Przewlekłe śródmiąższowe zapalenie płuc z włóknieniem występuje u 20% chorych na toczeń, często jest poprzedzone ostrym śródmiąższowym zapaleniem płuc. Może też początkowo wystąpić bez manifestacji klinicznej ze zmianami w badaniach obrazowych klatki piersiowej, głównie w płatach dolnych. W obrazie histopatologicznym dominuje naciek limfocytarny. Jak w samoistnym śródmiąższowym zapaleniu płuc z czasem prowadzi do włóknienia śródmiąższu, jednak dynamika procesu nie jest duża i proces trwa latami. BOOP rozpoznawane jest coraz częściej i dziś szacuje się, że może wystąpić nawet u 20% chorych jako pierwotna postać zajęcia śródmiąższu lub jako zejście ostrego śródmiąższowego zapalenia płuc.

Twardzina układowa

W badaniach pośmiertnych u 70–80% chorych stwierdza się zmiany w tkance płucnej, najczęściej pod postacią włóknienia. Częściej chorują osoby z twardziną uogólnioną. Suchy kaszel i gorsza tolerancja wysiłku są najczęstszymi objawami zajęcia tkanki płucnej. Duszność bez zmian na zdjęciu klatki piersiowej może być sygnałem zmian w naczyniach płucnych. Konieczne jest wykonanie HRCT, które może pokazać zmiany niewidoczne na zwykłych radiogramach klatki piersiowej. Początkowo zmiany lokalizują się nadprzeponowo, ostatecznie mogą zająć prawie całe pola płucne, oszczędzając jedynie szczyty. Rokowanie jest lepsze niż w samoistnym śródmiąższowym włóknieniu płuc i 5-letnie przeżycie występuje u ponad 80% chorych ze sklerodermią. Z nasileniem zmian w płucach koreluje poziom antytopoizomerazy Scl-70 w surowicy krwi. Patofizjologia zajęcia układu oddechowego w twardzinie układowej nie jest do końca wyjaśniona. W BAL znajdujemy enzymy, takie jak kolagenazę, elastazę neutrofilową, aktywator plazminogenu. Dotychczas leczenie tej postaci choroby nie odbiegało od ogólnych wskazań z zastosowaniem kolchicyny, D-penicylaminy i pulsów z cyklofosfamidu. Nowe nadzieje stwarza antagonista receptorów endoteliny. Ma on zapobiegać wzrostowi ciśnienia w tętnicy płucnej, zapobiegając rozwojowi nadciśnienia płucnego. Opisywane są przypadki przeszczepu płuc wykonanego z powodu włóknienia śródmiąższowego u chorych na twardzinę. Częstsze występowanie gruczolakoraka u chorych z twardziną w porównaniu z ogólną populacją wiązane jest z intensywną proliferacją komórek odpowiedzialnych za włóknienie. Nie występuje korelacja między możliwością wystąpienia zmian w płucach lub ich nasileniem a zmianami w skórze. Zdarza się wyprzedzenie zmian w układzie oddechowym w stosunku do postawienia diagnozy choroby układowej. Przebieg różni od samoistnego śródmiąższowego zapalenia płuc możliwość tworzenia cyst o średnicy od kilku milimetrów do 2 cm. Konsekwencją przebicia takiej cysty występującej podopłucnowo może być wystąpienie odmy opłucnowej. Ciekawym zjawiskiem jest niewystępowanie palców pałeczkowatych ze względu na zmiany w obwodowych naczyniach, nawet w zaawansowanej postaci włóknienia z niewydolnością oddechową.

Zapalenie wielomięśniowe i skórno-mięśniowe

W zapaleniu wielomięśniowym i skórno-mięśniowym zajęcie tkanki śródmiąższowej występuje pod postacią przewlekłego śródmiąższowego zapalenia płuc. Pojawienie się zmian nie koreluje z nasileniem choroby podstawowej i przebiega jak samoistne śródmiąższowe włóknienie płuc. Co do częstości występowania dane są rozbieżne i szacowane na 5 do 50% chorych. Częściej w przebiegu zapalenia wielomięśniowego niż skórno-mięśniowego. W 33% zajęcie śródmiąższu wyprzedza diagnozę choroby reumatycznej. Zdarzają się przypadki ostrego przebiegu, jak w zespole Hamman-Rich. W innych przypadkach notuje się brak objawów klinicznych przy zmianach w badaniach obrazowych i czynnościowych. Przy izolowanym obniżeniu parametrów czynnościowych należy brać pod uwagę inną ich przyczynę – obniżenie siły mięśniowej mięśni oddechowych. Markerem zmian w śródmiąższu jest przeciwciało antysyntetazowe Jo-1. W większości przypadków przebieg przypomina samoistne śródmiąższowe włóknienie płuc, doprowadzając do włóknienia i niewydolności oddechowej. Dodatkowo niekorzystnymi czynnikami prognostycznymi są starszy wiek pacjenta, krótki wywiad chorobowy, dysfagia i niepowodzenie w uzyskaniu remisji po podjętym leczeniu.

Zespół Sjögrena

Zajęcie tkanki śródmiąższowej najczęściej przebiega bez manifestacji klinicznej w najłagodniejszej postaci zapalenia śródmiąższu – limfocytowego. Bywa przypadkowo rozpoznawane na okresowo wykonanych zdjęciach klatki piersiowej. Nie prowadzi do włóknienia i niewydolności oddechowej. Nie wymaga osobnego postępowania. Opisywane są przypadki rozwoju chłoniaka u chorych z limfocytowym zapaleniem śródmiąższowym. Bardzo rzadko występuje jako zwykłe śródmiąższowe włóknienie płuc lub BOOP.

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa i inne spondyloartropatie

Objawy płucne w ZZSK pojawiają się zwykle u chorych w zaawansowanych stadiach choroby w ograniczonej postaci zajęcia tkanki śródmiąższowej – zwłóknieniowo-torbielowej chorobie płatów górnych. Polega ona na tworzeniu jam jako konsekwencji procesu włóknienia tkanki śródmiąższowej ograniczonego anatomicznie do płatów górnych. Występuje jedynie u chorych palących papierosy. Często poza dusznością, która kojarzona jest ze zmniejszeniem ruchomości klatki piersiowej, nie wywołuje innych objawów klinicznych, a rozpoznanie ustala się przypadkowo, znajdując zmiany na zdjęciu klatki piersiowej. Obraz radiologiczny przypomina gruźlicę włóknisto-jamistą szczytów. Proces chorobowy polega na postępującym niszczeniu wszystkich struktur anatomicznych układu oddechowego zarówno tkanki śródmiąższowej, jak i oskrzeli, prowadząc do włóknienia, tworzenia się jam i rozstrzeni oskrzeli z pociągnięciem wnęk ku górze. Tak zmieniona tkanka staje się siedliskiem infekcji bakteryjnych i rozwoju grzybni.

--------------------------------------------
Piśmiennictwo

1. Hakala M. Poor prognosis in patients with rheumatoid arthritis hospitalized for interstitial lung fibrosis. Chest 1988; 93: 114-8. 2. Helmers R, Galvin J, Hunninghake G. Pulmonary manifestations associated with rheumatoid arthritis. Chest 1991; 100: 235-8. 3. Sheppard M, du Bois R. Rheumatoid arthritis and cryptogenic organising pneumonitis. Respir Med 1991; 85: 243-6. 4. Schmitt WH, Csernok E, Kobayashi S, et al. Churg-Strauss syndrome: serum markers of lymphocyte activation and endothelial damage. Arthritis Rheum 1998; 41: 445-52. 5. Schwarz M, Lynch D, Tuder R. Bronchiolitis obliterans: the lone manifestation of rheumatoid arthritis? Eur Respir J 1994; 7: 817-20. 6. Schwarz M, Zamora M, Hodges T, et al. Isolated pulmonary capillaritis and diffuse alveolar hemorrhage in rheumatoid arthritis and mixed connective tissue disease. Chest 1998; 113: 1609-15. 7. Somer T, Finegold SM. Vasculitides associated with infections, immunization, and antimicrobial drugs. Clin Infect Dis 1995; 20: 1010-36. 8. Thiel R, van der Burg S, Groote A, Nossent G, Wills S. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia and rheumatoid arthritis. Eur Respir J 1991; 4: 905-11. 9. Thomas E, Brewster DH, Black RJ, Macfarlane GJ. Risk of malignancy among patients with rheumatic conditions. Int J Cancer 2000; 88: 497-502. 10. Jolles H, Moseley P, Peterson M. Nodular pulmonary opacities in patients with rheumatoid arthritis. A diagnostic dilemma. Chest 1989; 96: 1022-5. 11. Wisłowska M, Dereń D. Powikłania płucne w chorobach reumatoidalnych obserwowane w oddziale reumatologicznym CSK MSWiA. Ogólnopolskie sympozjum naukowo-szkoleniowe: Powikłania płucne w chorobach reumatycznych Białowieża 2004. Materiały sympozjum, 69-70. 12. Woźniak T, Raszeja-Kotelba B, Stępień B i wsp. Sarkoidoza – przegląd literatury i opis trzech przypadków. Post Derm Alerg 2005; 1: 51-8. 13. Zimmermann-Górska I. Choroby reumatyczne. Wyd. IV. PZWL, Warszawa 2004.

_________________
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
sawona
Stary wyjadacz
Stary wyjadacz


Dołączył: 12 Lis 2006
Posty: 110
Skąd: Kraków

PostWysłany: Pią Kwi 27, 2007 11:34 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Robert dzięki za ciekawy i bardzo aktualny artykuł. Wreszcie napisali coś więcej o BAL-u. Byłam na nim i podobno nieźle się bawiłam, zanim mnie całkowicie wybudzono ze znieczulenia po bronchoskopii Laughing . Oczywiście mówiąc o BAL-u nie mam na myśli tego sylwestrowego Wink .

U mnie wyszedł wynik:

CD4 : CD8 = 1:1, poza tym materiał miernokomórkowy, a w nim:
68% makrofagów
29% limfocytów (limfocyty T - 100%)
3% neutofilów

W świetle spolaryzowanym nie znaleziono ciał dwójłomnych.

Ciekawa jestem jakie są wyniki BAL-u tych z Was, którzy mieli to badanie Question .
_________________
Wszystko to, co miłość dotyka staje się nieśmiertelne.
(Romain Rolland)
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
Iwona
Junior
Junior


Dołączył: 06 Lis 2003
Posty: 27
Skąd: Białystok

PostWysłany: Pon Kwi 30, 2007 11:11 am    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Sawona, po pierwsze dzięki za Twoje posty dotyczące własnych doświadczeń, bardzo cenne. Też jestem chora na skleroderme i mam włóknienie płuc, pisałam o tym kilka lat temu. Ostanio miałam zbyt mało czasu, ale często zaglądałam na forum, które jest dla mnie istotnym żródłem informacji.
Miałam BAL robiony dwa razy w 2002 i 2003 r., o to moje wyniku z 2003 r:
CD4 : CD8 = 1,48
71,9% makrofagów
15,1% limfocytów
7,8% neutofilów
5,2% eozynofile
Badanie bronchoskopii (tylko ze znieczuleniem miejscowym w sprayu, była w pełni świadoma) z BAL robiono mi w Instytucie Grużlicy i Chorób Płuc w Warszawie.
Pozdrawiam
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
Monika B
Moderator
Moderator


Dołączył: 14 Lis 2004
Posty: 14456

PostWysłany: Sro Cze 20, 2007 7:27 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

to już twardzinowcy ale mysle ze jak kaszlesz powinni ci zrobic przeswielenie płuc, jesli masz dusznosci moze także spirometrie to nie musi byc sparwa twardziny możesz miec zupełnie odrebnie chorobe układu odechowego, ja mam tocznia i astme oskrzelową od lat, nie jest ona zwiazana z chorobą podstawowa , kazdy dłuzszy kaszel powinien byc wyjasniony u kazdego i to nie w powiazaniu z chorobą podstawową ale jak cos co dolega idz do internisty i powiedz ze kaszlesz długo niech ci wyjasni skad ten kaszel, oczywsiecie badniami, bo to podstawa
_________________
Szczęście to jest to, czego prawdopodobnie w życiu nie osiągniemy , ale na szukanie go warto poświęcić życie . ( Marie-Henri Beyle) - Stendhal
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
Robert
Moderator
Moderator


Dołączył: 02 Lut 2006
Posty: 6878
Skąd: Toruń

PostWysłany: Czw Cze 21, 2007 11:52 am    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Aniaaa napisał:
Zastanawiam sie czy twardzina ograniczona moze przejsc w ukladowa? I jak czesto powinnam wykonywac badania np na przeciwciala


Monika trochę podpowiedziała, zatem dla dopełnienia - tak, może. Są to jednak przypadki rzadkie. Bardzo rzadkie, ale czytałem o takich. Obserwowano je gł. przy tw. linijnej, Morphea i en coup de sabre. Oczywiście po raz kolejny - nie da się niczego stwierdzić bez przeprowadzenia badań.
To chyba tyle.
_________________
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
jagula
Master butterfly
Master butterfly


Dołączył: 20 Lut 2007
Posty: 2293

PostWysłany: Wto Sie 14, 2007 7:12 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

skuteczne leczenie astmy?
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość Wyślij email Numer GG
Margaret74
Moderator
Moderator


Dołączył: 02 Paź 2008
Posty: 5532
Skąd: Puszcza Notecka

PostWysłany: Wto Mar 15, 2011 11:09 am    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Lekarze z Zabrza zamierzają rozwinąć program transplantacji płuc

Lekarze ze Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu (SCCS) zamierzają rozwinąć program transplantacji płuc.

Chcieliby wykonywać co najmniej 20 takich operacji rocznie i przeprowadzać takie zabiegi także u chorych na mukowiscydozę.

W przeciwieństwie do przeszczepów serca, liczba transplantacji płuc stale rośnie. Obecnie na całym świecie wykonuje się ich rocznie około 2 tys. W zabrzańskim ośrodku, jedynym w kraju, gdzie przeprowadza się takie operacje – średnio 10.

– Mówimy o chorych, którzy są w dramatycznie ciężkim stanie, oni się duszą. Proszę sobie wyobrazić, że państwo oddychacie przez słomkę przez parę minut. Ci chorzy oddychają w podobny sposób przez cały czas – podkreślił dr Słamomir Żegleń z SCCS podczas konferencji prasowej, poświęconej transplantacjom.

Sławomir Żegleń podkreślił, że transplantacja płuc należy do najtrudniejszych. Płuca są w stałym kontakcie ze środowiskiem zewnętrznym, dlatego są bardzo narażone na infekcje. Liczba przeszczepów płuc nie spada, bo dla ciężko chorych nie ma innych opcji terapeutycznych, jak w przypadku serca, kiedy można np. wydłużyć leczenie farmakologiczne – tłumaczył lekarz.

Według szacunków prof. Tadeusza Orłowskiego, w Polsce powinno się przeprowadzać rocznie 200 transplantacji płuc. Tymczasem wykonuje się 10 – tylko w Zabrzu, choć także kilka innych ośrodków ma podobne akredytacje.

Na liście biorców jest obecnie jedynie 16 osób. – Pulmonolodzy nie do końca wierzą w tę metodę, nie wierzą, że my, Polacy, jesteśmy w stanie tą metodą leczyć chorych. Tymczasem jest to metoda, która jest dobra, uznana i wydłuża życie skrajnie ciężko chorym – przekonuje dr Żegleń. W Zabrzu przeszczepiono dotychczas łącznie 37 płuc i większość pacjentów cieszy się dobrą jakością życia – podkreślił.

Specjaliści ze SCCS mówią, że aby przeszczepów płuc było więcej, konieczna jest lepsza współpraca lekarzy różnych specjalności. Poza zwiększeniem liczby operacji, lekarze z zabrzańskiego ośrodka planują wkrótce rozpocząć program transplantacji płuc u chorych na mukowiscydozę. – To zabiegi szczególnie trudne technicznie, a tacy chorzy są ponadto bardzo podatni na infekcje po przeszczepie – mówi Sławomir Żegleń.

Z danych przedstawionych na konferencji wynika, że w światowych ośrodkach trzy miesiące po operacji transplantacji płuc przeżywa około 80 proc. pacjentów. Pięć lat przeżywa połowa pacjentów po przeszczepie. Po czterech latach rutynowego wykonywania programu przeszczepiania płuca w Zabrzu pierwszy rok po operacji przeżywa 61 proc. pacjentów, po pięciu latach – tyle samo co w innych ośrodkach. – Musimy poprawić nasze wyniki po roku – przyznał dr Żegleń.

ŹRÓDŁO
_________________
"Pieniądze szczęścia nie dają. Dopiero zakupy."Marlin Monroe

Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość Wyślij email Odwiedź stronę autora
Margaret74
Moderator
Moderator


Dołączył: 02 Paź 2008
Posty: 5532
Skąd: Puszcza Notecka

PostWysłany: Wto Paź 18, 2011 8:14 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Jako ,ze jesteśmy w grupie ryzyka zapadnięcia na raka płuc,szczególnie osoby z twardziną typu Crest i chorzy na immunosupresji,wklejam interesujący artykuł,niosący nadzieję chorym :

Szczepionką w raka płuc

Może już za rok pojawi się lek, który – jak obiecują jego twórcy – może być przełomem w leczeniu groźnego nowotworu.

W sobotę 15 października w Wielkopolskim Centrum Pulmunologii i Torakochirurgii w Poznaniu przedstawiono najnowszą szczepionkę na raka płuc. Jej twórcą jest Habib Fakhrai z Uniwersytetu Medycznego w San Diego, który od długiego czasu zajmuje się walką zarówno z rakiem płuc, jak i rakiem mózgu.

Szczepionka ta może okazać się przełomem w walce z nowotworem płuc. Dotychczas leczono go głównie za pomocą radioterapii, chemioterapii oraz operacyjnie. Szczepionka jest czymś nowym. Dzięki niej system odpornościowy nie da się sparaliżować nowotworowi, będzie w stanie go „zauważyć”, a następnie zwalczyć. Badania pokazują, że może ona zwiększyć szanse pacjentów na przeżycie pięciu lat (od momentu wykrycia) z 10 do aż 50 procent. Będzie można zastosować ją przy każdym rodzaju nowotworu płuc. Oprócz tego jest jeszcze jedna, ale znacząca zaleta – koszty szczepionki będą znacznie mniejsze niż wszystkich stosowanych do tej pory terapii.

Jeśli wszystko pójdzie zgodnie z planem, do końca 2012 roku szczepionka zostanie zarejestrowana przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków. Możliwe, że wtedy pierwsza partia leku trafi do Wielkopolski.
ŹRÓDŁO
_________________
"Pieniądze szczęścia nie dają. Dopiero zakupy."Marlin Monroe

Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość Wyślij email Odwiedź stronę autora
Margaret74
Moderator
Moderator


Dołączył: 02 Paź 2008
Posty: 5532
Skąd: Puszcza Notecka

PostWysłany: Sro Paź 26, 2011 6:30 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Robert poruszał tutaj temat TNP więc trochę nowości wrzucę ;

Okazuje się ,że bosentan może uszkadzać wątrobę i wcale taki nowy już nie jest -nowością jest ambrisentan,nie nosący ze sobą takich skutków ubocznych ;niestety nadal leki te nie są refundowane-na ten temat trwa ciągła debata-kalkulowane kosztów samej refundacji ,jak i korzyści wynikającej z efektywnego leczenia,ale po kolei;

Co to jest tętnicze nadciśnienie płucne (TNP)? W jaki sposób się objawia? Na czym polega? U kogo występuje? Ja je rozpoznać i leczyć?

Co to jest tętnicze nadciśnienie płucne (TNP)?
Tętnicze nadciśnienie płucne (TNP) jest rzadką chorobą płuc, w której ciśnienie krwi w tętnicy płucnej wzrasta znacznie powyżej wartości prawidłowych, a przyczyną wzrostu ciśnienia jest postępująca przebudowa tętniczek płucnych przypominająca proces nowotworowy. Ściany tętniczek stają się coraz grubsze a – co najważniejsze - ich światło staje się coraz węższe. W wielu przypadkach nie wiadomo, jaki czynnik wywołuje wspomniane zmiany tętnic płucnych.

W jaki sposób objawia się tętnicze nadciśnienie płucne?
Pierwszym i głównym objawem jest duszność (uczucie braku powietrza, "zadyszka”), występująca zwłaszcza przy wysiłku.
Inne symptomy pojawiają się wraz z rozwojem choroby:
• Zmęczenie i ogólne wyczerpanie
• Zawroty głowy
• Omdlenia
• Ucisk lub ból w klatce piersiowej, zwłaszcza przy wysiłku
• Puchniecie kostek lub nóg – obrzęki
• Szybki lub nieregularny puls

Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego powinno być rozpoczęte możliwie najszybciej, dlatego bardzo ważne jest wczesne rozpoznanie. Jest to jednak bardzo trudne ze względu na charakter objawów, które mogą towarzyszyć także wielu innym schorzeniom, a także pojawianie się tych objawów dopiero w zaawansowanej postaci choroby. Z tego powodu postawienie właściwej diagnozy zajmuje czasem wiele miesięcy, a nawet lat.

Na czym polega tętnicze nadciśnienie płucne?
Wzrost ciśnienia wynika z tego, że krew nie może swobodnie przepływać przez naczynia krwionośne w płucach.
Może to być spowodowane zwężeniem światła tętniczek płucnych w związku :
• ze skurczem mięśni wchodzących w skład ściany naczynia ("wazokonstrykcją”);
• przerostem ich warstwy mięśniowej ale przede wszystkim przewagą mnożenia się (proliferacji) komórek wewnętrznej ściany naczynia (tzw. śródbłonka) nad ich naturalnym obumieraniem (apoptozą);
• obrzękiem ściany naczyń krwionośnych, wywołanym stanem zapalnym;
• tworzeniem się małych skrzepów krwi w drobnych naczyniach płuc.

U kogo występuje tętnicze nadciśnienie płucne?
Nadciśnienie Płucne może rozwinąć się u noworodków, dzieci i dorosłych obu płci. Tętnicze nadciśnienie płucne występuje u osób w dowolnym wieku, najczęściej jednak między 30 a 50 rokiem życia. W młodszych grupach wiekowych kobiety chorują częściej niż mężczyźni.

Co może doprowadzić do tętniczego nadciśnienia płucnego?
W około połowie przypadków nie znajdujemy przyczyny rozwoju TNP (idiopatyczne TNP). U niewielkiej części pacjentów wywiad rodzinny i/lub obecność mutacji zwłaszcza genu BMPRII wskazują na dziedziczne podłoże choroby. Do najczęstszych czynników ryzyka rozwoju TNP zalicza się także choroby układowe tkanki łącznej (tzw. kolagenozy), zwłaszcza sklerodermię. Również infekcja wirusem HIV oraz nadciśnienie wrotne mogą uruchomić rozwój TNP. Należy podkreślić, że ani obecność mutacji genetycznej, ani pojawienie się czynników ryzyka nie oznacza, że TNP się rozwinie. Przeciwnie, pojawi się ono jedynie u około 20% osób z nieprawidłowym genem, i około 10% chorych ze sklerodermią oraz znacznie rzadziej w związku z innymi znanymi lub podejrzewanymi czynnikami ryzyka, które wymieniono poniżej

Choroby towarzyszące
Pewne: HIV
prawdopodobne: nadciśnienie wrotne, choroby tkanki łącznej
Możliwe: choroby tarczycy, asplenia, zespół mieloproliferacyjny, anemia sierpowata, rzadkie choroby metaboliczne

Czynniki ryzyka mogące doprowadzić do tętniczego nadciśnienia płucnego:
Leki i toksyny
pewne: aminorex, fenfluramina, dexfluramina, toksyczny olej rzepakowy
prawdopodobne: amfetamina, L-tryptofan
możliwe: metaamfetamina, kokaina, chemioterapia

i[]Jak można rozpoznać tętnicze nadciśnienie płucne?[/i]
Lekarze wykorzystują szereg testów diagnostycznych – niektóre z nich pomagają w wykluczeniu innych chorób, o podobnych symptomach. Po wstępnych badaniach przeprowadzane są dalsze testy, w tym ocena funkcji płuc, testy wydolnościowe i badanie krwi.

EKG (elektrokardiogram) Pozwala on zmierzyć liczbę uderzeń serca i wskazać, czy dana cechy sugerujące osoba przeciążenie jednej lub więcej z jam serca . W przypadku zaawansowanego tętniczego nadciśnienia płucnego EKG może wykazać przerost prawej koczęści serca (przdsionka i komory).

RTG klatki piersiowej Na zdjęciu klatki piersiowej można rozpoznać, czy jamy prawej części serca lub tętnice płucne są powiększone. Niestety we wczesnej fazie choroby zmiany te zwykle nie są uchwytne. Dzięki prześwietleniu można także wyeliminować niektóre inne choroby płuc i serca prowadzące do duszności.

Echokardiogram - metoda Dopplera Dzięki falom dźwiękowym, w badaniu tym lekarz uzyskuje ruchomy obraz serca. Pozwala on ocenić wielkość i kształt serca i jego prace, a także na podstawie prędkości przepływu krwi między jamami serca w przybliżeniu określić ciśnienie krwi w tętnicy płucnej. Badanie to jest najcenniejszym nieinwazyjnym testem umożliwiającym zbliżenie się do rozpoznania tętniczego nadciśnienia płucnego, i ewentualną ocenę stopnia zaawansowania choroby.
Cewnikowanie prawej części serca- Badanie to jest rozstrzygające dla potwierdzenia rozpoznania tętniczego nadciśnienia płucnego. Umożliwia ono dokładne zmierzenie ciśnienia krwi w prawej komorze i prawym przedsionku serca oraz w tętnicach płucnych. Dzięki temu badaniu lekarz może sprawdzić, czy prawa strona serca prawidłowo pompuje krew, i czy lewa strona serca prawidłowo ją odbiera. Przeciętnie, średnie ciśnienie krwi w tętnicach płucnych u osoby zdrowej w spoczynku wynosi 14 mm Hg. Do rozpoznania TNP konieczne jest m.in. potwierdzenie, iż wartość ta przekracza 25 mm Hg.

Jak diagnozuje się tętnicze nadciśnienie płucne?
Ponieważ objawy są niecharakterystyczne, może to prowadzić do błędnego rozpoznania i leczenia. Dlatego diagnostykę w kierunku tętniczego nadciśnienia płucnego należy przeprowadzić zawsze, gdy pacjent ma objawy nasuwające podejrzenia, dla których nie ma innej przyczyny.

Schemat diagnozowania TNP?
1. Podejrzenie tętniczego nadciśnienia płucnego
 objawy i badanie fizykalne
 badania skriningowe
 znaleziska incydentalne

2.Poszukiwanie pośrednich cech tętniczego nadciśnienia płucnego
 EKG
 RTG klatki piersiowej
 echokardiografia
 cewnikowanie prawego serca

4.Określenie przyczyn nadciśnienia płucnego
 testy czynnościowe płuc
 scyntygrafia
 CT
 angiografia

5. Diagnostyka różnicowa w obrębie tętniczego nadciśnienia płucnego
 badanie krwi w kierunku chorób tkanki łącznej
 test HIV
 USG brzucha
 Inne, zależnie od obrazu klinicznego.

Czy istnieją różne rodzaje tętniczego nadciśnienia płucnego?
Tętnicze nadciśnienie płucne jest klasyfikowane na podstawie wywołujących je przyczyn.
1. Z idiopatycznym tętniczym nadciśnieniem płucnym mamy do czynienia wtedy, gdy nie można stwierdzić żadnej oczywistej przyczyny choroby.

2. “Rodzinne” tętnicze nadciśnienie płucne występuje wtedy, gdy można stwierdzić, że przyczyną choroby są problemy genetyczne, występujące w danej rodzinie. Badania wykazały, że niektóre geny mogą być odpowiedzialne za występowanie nadciśnienia płucnego i wraz z postępem badań i rozwojem wiedzy na ten temat poprawia się metody terapii tej choroby. Najważniejsza mutacja genowa związana z tętniczym nadciśnieniem płucnym dotyczy genu BMPR2 zawierającego kod białka występującego na powierzchni komórek wyściełających tętnice płucne.
3. Tętnicze nadciśnienie płucne związane z innymi chorobami. Należą do nich: zakażenie wirusem HIV, choroby wątroby lub choroby tkanki łącznej (np. twardzina skóry czy toczeń
rumieniowaty), wrodzone wady przeciekowe w obrębie serca i dużych naczyń. Zażywanie niektórych środków hamujących apetyt, kokainy czy amfetaminy także zwiększa ryzyko zachorowania na tętnicze nadciśnienie płucne.

Jak leczy się tętnicze nadciśnienie płucne?
Mimo że tętnicze nadciśnienie płucne pozostaje chorobą, z której nie da się pacjenta całkowicie wyleczyć, to postęp jaki dokonał się w ciągu ostatniej dekady spowodował istotną poprawę dostępnych metod terapii. Na naszych oczach, choroba która jeszcze kilkanaście lat temu była nieodwołalnym "wyrokiem śmierci” staje się chorobą przewlekłą, podobną do cukrzycy, czy nadciśnienia tętniczego systemowego. Osiągnięciem ostatnich miesięcy są uzyskane przez badaczy włoskich dowody, że nowoczesne leki stosowane w terapii TNP zmniejszają śmiertelność o 43 % już w ciągu 3-4 miesięcy ich stosowania. Dodatkowo stosowane leczenie poprawia wydolność fizyczną, zapobiega rozwojowi prawokomorowej niewydolności serca, przez co ma korzystny wpływ na jakość życia pacjentów.

Większość dostępnych leków działa poprzez zatrzymanie lub spowolnienie procesu powodującego blokowanie tętnic płucnych, będące przyczyną wzrostu oporu w naczyniach płucnych prowadzącego do wzrostu ciśnienia krwi. Terapie są dostosowywane do potrzeb konkretnego pacjenta. Leczenie TNP powinno odbywać się w ośrodkach mających odpowiednie zaplecze diagnostyczne, ale przede wszystkim doświadczenie w prowadzeniu tak skomplikowanej terapii.

1.Leki przeciwkrzepliwe W podstawowym leczeniu nadciśnienia płucnego wykorzystywane są antykoagulanty, które zmniejszają ryzyko powstawania skrzeplin w tętnicach płucnych.

2.Blokery kanału wapniowego Niewielka liczba pacjentów z tętniczym nadciśnieniem płucnym może odnosić korzyść z terapii wykorzystującej leki z grupy blokerów kanału wapniowego. Można o tym zdecydować tylko w czasie testu reaktywności naczyń płucnych wykonywanego w czasie cewnikowania serca. Blokery kanału wapniowego powodują rozluźnienie mięśni otaczających naczynia krwionośne, co poprawia warunki przepływu krwi rzez płuca zmniejsza obciążenie serca.

3. Prostacyklina powoduje rozszerzenie tętnic płucnych i zapobiega tworzeniu się skrzepów. Niestety, prostacyklina podawana w tabletkach (np. beraprost) nie jest wystarczająco skuteczna i musi być dostarczana do organizmu w inny sposób: Prostacyklina podawana dożylnie to epoprostenol (producent GlaxoSmithKline). Lek podawany jest 24 godziny na dobę przy pomocy przenośnej pompy, przez co ta niewygodna terapia jest stosowana najczęściej w przypadku osób w bardzo zaawansowanym stadium choroby. W Polsce ze względu na wysoką cenę leczenie takie nie jest dostępne. . W związku z tym, że dożylne podawanie epoprostenolu jest trudne, opracowano podskórną metodę podawania leku (treprostinil, producent United Therapeutics, USA). Ostatnio pojawiła się inna metoda podawania prostacykliny – poprzez wdychanie przy użyciu inhalatora. Ten sposób jest o wiele łatwiejszy, a poza tym lek dostaje się bezpośrednio do płuc, czyli do miejsca swojego działania. Ta forma leku nazywa się iloprost (producent BayerHealthCare) i zwykle wymaga stosowania od 6 do 9 inhalacji na dobę przez specjalnie dobrany inhalator.

4.Antagonisci receptora endoteliny Inną ważną metodą terapii jest stosowanie antagonistów receptora dla endoteliny. Endotelina jest substancją silnie obkurczająca naczynia płucne a jej nadmiar prowadzi do rozwoju nadciśnienia płucnego. Obecnie dostępne są trzy leki z tej grupy – bosentan (producent Actelion, Szwajcaria), sitaksentan (producent Pfizer) oraz ambrisentan (producent GlaxoSmithKline) Leki te charakteryzują się wygodą stosowania (tabletki zażywa się 1 lub 2 razy na dobę), dobrym profilem bezpieczeństwa i wysoką skutecznością. Najstarszy z wymienionej trójki leków – bosentan- może działać uszkadzająco na wątrobę, w przypadku ambrisentanu to działanie uboczne prawie nie występuje.

5.Inhibitory fosfodiesterazy typu 5 Inhibitory fosfodiesterazy typu 5 rozszerzają tętnice znajdujące się w płucach poprzez nasilanie korzystnego działania tlenku azotu – naturalnej substancji obecnej w ścianie naczyń. U pacjentów z TNP produkcja tlenku azotu jest obniżona. Najbardziej znanym lekiem z tej grupy jest syldenafil – substancja będąca aktywnym składnikiem Viagry. Sildenafil stosowany w terapii TNP jest podawany doustnie trzy razy dziennie po 20 mg. Obecnie trwają testy nowych leków np. Tadalafilu.

Obecnie standardem farmakoterapii TNP staje się leczenie skojarzone dwoma lub nawet trzema lekami z wymienionych powyżej grup terapeutycznych.

6.Przeszczep płuc Jeśli terapia lekami okaże się nieskuteczna, w niektórych przypadkach konieczne może być przeprowadzenie przeszczepu jednego lub obu płuc, a czasami także złożonego przeszczepu serca i płuc.

Jak wygląda codzienne życie z tętniczym nadciśnieniem płucnym?
Osoba, u której stwierdzono nadciśnienie płucne nie powinna rezygnować z prowadzenia aktywnego stylu życia, o ile aktywność ta nie wywołuje bólu lub innych niepokojących objawów. Jednak jeśli objawy choroby są bardzo poważne, to pewne ograniczenia będą konieczne. Istnieje wiele sposobów złagodzenia objawów nadciśnienia bez konieczności zażywania leków.
• Unikaj dużych wysokości.
• Zapobiegaj ciąży, gdyż stanowi ona poważne obciążenie dla serca i naczyń krwionośnych.
• Zastanów się, jakie czynności wymagają największej energii i poszukaj działań alternatywnych.
• Poświęć czas na przygotowywanie pożywnych posiłków. Twoja dieta wymaga ograniczenia spożycia soli, w związku z czym należy unikać kupowania gotowych dań. Kontroluj spożycie płynów.
• Spożywaj 3 posiłki dziennie; jedz powoli i w pozycji siedzącej. Kontroluj swoją wagę.
• Nie pal i nie pij alkoholu. Przy rzucaniu obu nałogów możesz skorzystać z ośrodków pomocy.
• Dbaj o zęby, aby uniknąć infekcji.
• Planuj swój cały dzień tak, aby znaleźć czas na odpoczynek.
• Uważnie i powoli przygotowuj i zażywaj zalecane lekarstwa, aby zapewnić ich jak najwyższą skuteczność.
• Jeśli musisz rozpocząć nowa terapię, zbierz informacje na jej temat, zapoznaj się z nimi i poproś o materiały informacyjne.
• Jeśli zażywasz kilka leków, zapoznaj się z objawami, które mogą one wywoływać.
• Uporządkuj swoją apteczkę. Sprawdź, czy masz zapasowe opakowania leków – na wszelki wypadek.
• Jeśli przyjmujesz różne leki w różnych dniach tygodnia – przygotuj sobie plan.
• Zawsze miej w pobliżu numer telefonu do lekarza czy pielęgniarki, którzy się Tobą opiekują.
• Kiedy udajesz się w podróż, wcześniej przygotuj wszystko, czego możesz potrzebować.

Ilu jest chorych na tętnicze nadciśnienie płucne w Polsce i na świecie?
Szacuje się, że na tętnicze nadciśnienie płucne zapadają rocznie 2-3 osoby na 1 milion, biorąc pod uwagę ogół populacji.

Co to są tętnice płucne?
Tętnice płucne to naczynia krwionośne dostarczające krew o bardzo małej zawartości tlenu z prawej komory serca do naczyń włosowatych w płucach. W płucach krew jest nasycana tlenem, a następnie odprowadzana do lewej komory serca, stamtąd zaś rozprowadzana po całym organizmie.

Co to jest "choroba rzadka”?
Uwzględniając obowiązujące definicje Unii Europejskiej dotyczące leków sierocych (wg "EU Regulation on Orphan Medicial Producys”) choroba rzadka to taka, która dotyczy <1/2000 obywateli danego kraju, czyli cechująca się chorobowością poniżej 500 osób na milion.
Schorzenia rzadkie mają szereg wspólnych cech, w tym:
 równie często przeoczone są przez systemy i strategie polityki zdrowotnej jak i lekarzy
 rozpoznanie najczęściej stawiane jest ze znacznym opóźnieniem
 środki przeznaczone na diagnostykę i leczenie są niewystarczające.

ŹRÓDŁO

Dla dociekliwych Wink

ZASTOSOWANIE BOSENTANU,EPOPROSTENOLU,ILOPROSTU,SYLDENAFILU I TREPROSTINILU W LECZENU TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO W POLSCE. Analiza wpływu na budżet.

ale..szukając dalej ,natrafiłam na "światełko w tunelu" Wink

Stanowisko Rady Konsultacyjnej nr 55/17/2010 z dnia 30 sierpnia 2010r.w sprawie zasadności zakwalifikowania świadczenia
„Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego
przy wykorzystaniu produktu leczniczego
ambrisentan (Volibris®)” w ramach
terapeutycznego programu zdrowotnego Narodowego Funduszu
zdrowia, jako świadczenia gwarantowanego.


Ośrodki zajmujące się leczeniem TNP w Polsce

Białystok
Klinika Kardiologii
M. Skłodowskiej-Curie 24A, 15-276 Białystok
tel. (85) 746 86 38, (85) 746 86 04

Bydgoszcz
Oddział Kardiologii z Zakładem Diagnostyki Kardiologicznej
Ujejskiego 75, 85-168 Bydgoszcz
tel. (52) 365 55 12

Gdańsk
Akademia Medyczna I Klinika Chorob Serca
ul.Debinki 7, Gdańsk
tel. (58) 349 25 04

Katowice
Górnosląski Ośrodek Kardiologiczny, II Klinika Kardiologii
ul.Ziołowa 45, Katowice Ochojec
tel. (32) 252 74 07

Kraków
Klinika Chorób Serca i Naczyń Szpital Jana Pawła II
ul.Prądnicka 80, Kraków
tel. (12) 614 22 87, (12) 614 34 87

Lublin
Oddział Kardiologi WSS im. Kardynała Wyszyńskiego
Al. Kraśnicka 100, 20-718 Lublin
tel. (81) 537 47 40

Łódź
Im. Biegańskiego, Klinika Kardiologii
ul.Kniaziewicza 1/5, Łódź
tel. (42) 251 60 15

Poznań
Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego im. K Marcinkiewicza AM, Klinika Kardiologii F
ul.Długa 1/2, Poznań
tel. (61) 854 90 00

Szczecin
SP WSZ Im. M. Skłodowskiej Curie
Arkońska 4, Szczecin
tel. (91) 813 91 15

Warszawa
Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc Klinika Chorób Wewnętrznych Klatki Piersiowej
ul. Płocka 26, Warszawa
tel. (22) 431 21 14, (22) 431 23 90

Warszawa
CSK MSWiA Klinika Kardiologii Inwazyjnej
ul Wołoska 137, Warszawa
tel. (22) 508 11 00

Warszawa
Wojskowy Instytut Medyczny Klinika Kardiologii
ul. Szaserów 128, Warszawa
tel. (22) 681 63 72

Wrocław
Wojewódzki Szpoital Specjalistyczny we Wrocławiu
ul.Kamieńskiego 73 A, Wrocław
tel. 0 608 519 162

Zabrze
Śląskie Centrum Chorób Serca,III Klinika Kardiologii
Szpitalna 2, Zabrze
tel. (32) 373 36 19

Zabrze
Szpital Specjalistyczny Klinika Kardiologii
Marii Curie-Skłodowskiej 10, Zabrze
tel. (32) 278 43 34

oraz:

Polskie Stowarzyszenie Osób Z Nadciśnieniem Płucnym i Ich Przyjaciół

e-mail:npstwarzyszenie@02.pl
tel.0606-254-100
http://www.tetniczenadcisnienieplucne.pl
_________________
"Pieniądze szczęścia nie dają. Dopiero zakupy."Marlin Monroe

Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość Wyślij email Odwiedź stronę autora
Monika B
Moderator
Moderator


Dołączył: 14 Lis 2004
Posty: 14456

PostWysłany: Sob Sty 14, 2012 7:16 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

dla tych ktorzy cierpią na włóknienie płuc -
nowy lek Esbriet


http://dolinabiotechnologiczna.pl/leki/pierwszy-lek-na-uipipf-dopuszczony-do-obrotu-w-europie/

i troche więcej http://leki-informacje.pl/lek/epar/2238,esbriet.html
_________________
Szczęście to jest to, czego prawdopodobnie w życiu nie osiągniemy , ale na szukanie go warto poświęcić życie . ( Marie-Henri Beyle) - Stendhal
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
Wyświetl posty z ostatnich:   
Napisz nowy temat   Odpowiedz do tematu    Forum WWW.TOCZEN.PL Strona Główna -> Doniesienia Medyczne Wszystkie czasy w strefie CET (Europa)
Strona 1 z 1

 
Skocz do:  
Nie możesz pisać nowych tematów
Nie możesz odpowiadać w tematach
Nie możesz zmieniać swoich postów
Nie możesz usuwać swoich postów
Nie możesz głosować w ankietach


Powered by PhPBB © 2001, 2002 phpBB Group