WWW.TOCZEN.PL

[awania]

Wklejam, sprawdzałam w wyszukiwarce i nie znalazłam tego artykułu. Wydał mi się ciekawy. Jeżeli w złym miejscu - wywalcie;)


Nowiny Lekarskie 2000, 69, 11, 900 – 910

WŁODZIMIERZ SAMBORSKI*, RYSZARD ŻABA**, ZYGMUNT ADAMSKI**
KLINIKA TOCZNIA RUMIENIOWATEGO UKŁADOWEGO
– ROLA APOPTOZY W ETIOPATOGENEZIE CHOROBY

*Z Kliniki Reumatologii i Immunologii Klinicznej
Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: p.o. dr hab. med. J. K. Łącki
**Z Katedry i Kliniki Dermatologii
Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. J. Bowszyc

Streszczenie
SŁOWA KLUCZOWE: toczeń rumieniowaty układowy, objawy kliniczne, leczenie,
apoptoza
Toczeń rumieniowaty układowy (t.r.u.) jest chorobą autoimmunologiczną charakteryzującą się
wytwarzaniem autoprzeciwciał skierowanych przeciw komponentom własnych jąder komórkowych
ustroju oraz urozmaiconym obrazem klinicznym. Etiologia choroby jest nieznana. Obserwacje
chorych sugerują, że t.r.u. jest spowodowany genetycznie uwarunkowanymi nieprawidłowościami
układu immunologicznego, które mogą być uwalniane przez tzw. „czynniki spustowe”
pochodzenia egzogennego i endogennego. W trakcie choroby dochodzi do zajęcia
różnych układów ustroju (skóra, mięśnie i stawy, nerki, układ nerwowy, przewód pokarmowy,
płuca, serce, układ siateczkowo-śródbłonkowy), jak również zaburzeń hematologicznych i immunologicznych.
Postępowanie w t.r.u. wymaga zastosowania glikokortykoidów oraz leków
immunosupresyjnych, szczególnie w przypadkach o dużej aktywności.
Ostatnie badania wykazały, że w patogenezie choroby ważną rolę odgrywać mogą zaburzenia
procesu apoptozy.
CLINICAL FEATURES OF SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS
– THE ROLE OF APOPTOSIS IN THE ETIOPATHOGENESIS
OF THE DISEASE
Summary
KEY WORDS: systemic lupus erythematosus, clinical features, management, apoptosis.
Systemic lupus erythematosus (SLE) is an autoimmune disease characterized by the production
of antibodies to components of the cell nucleus in association with a diverse array of
clinical manifestations. The precise ethiology of the disease remains unknown. Clinical studies
suggest that SLE is caused by genetically determined immune abnormalities that can be
triggered by both exogenous and endogenous factors. A variety of clinical manifestations
(skin, musculoskeletal, renal, neuropsychiatric, gastrointestinal, pulmonary, cardiac and reticuloendothelial)
are observed during the cause of SLE as well as hematologic and immunologic
abnormalities. Management requires the use of corticosteroids and immunosupressive
drugs, especially during severe phases of the disease.
Recent studies suggest that dysregulation of apoptosis may play an important role in the
pathogenesis of SLE.

Klinika tocznia rumieniowatego układowego – rola apoptozy w etiopatogenezie choroby 901
Toczeń rumieniowaty układowy (t.r.u.) jest chorobą autoimmunologiczną
charakteryzującą się wytwarzaniem autoprzeciwciał skierowanych
przeciw komponentom własnych jąder komórkowych ustroju oraz
urozmaiconym obrazem klinicznym. Z powodu dużej różnorodności objawów
poszukiwania etiopatogenezy ukierunkowane są na zrozumienie
zarówno mechanizmów autoimmunizacji, jak również na przyczyny klinicznej
heterogenności i zmiennej aktywności choroby [17]. Nazwa choroby
pochodzi od jednego z głównych objawów, jakim jest żywo czerwony
rumień na twarzy w kształcie motyla, układający się na grzbiecie nosa
i policzkach. Choroba występuje częściej u kobiet (stosunek chorych
kobiet do mężczyzn jest jak 9:1). Najczęściej chorują kobiety młode w 3
i 4 dekadzie życia. Opisywane jest rodzinne występowanie t.r.u.
Przyczyna choroby jest nieznana, pod uwagę brana jest triada czynników
wiodących do zachorowania:
1) czynnik hormonalny (estrogeny)
2) genetyczny (częstsze występowanie u chorych antygenów zgodności
tkankowej HLA-B8, DR2, DR3) [10]
3) środowiskowy (nadwrażliwość na promieniowanie słoneczne, niektóre
leki, zaostrzenie objawów po infekcjach, czynnikach stresujących
np. poród).
W etiologii brana jest pod uwagę możliwość zakażenia wirusami z grupy
retrowirusów.
Choroba zaczyna się w większości przypadków nagle z gorączkami
o torze septycznym, bólami i nierzadko obrzękami stawów, i zajęciem
narządów wewnętrznych. Niekiedy początek jest skryty, wówczas objawy
ogólnego osłabienia, zmniejszenie masy ciała, stany podgorączkowe,
czy też leukopenia, trombocytopenia, nadwrażliwość na promienie
słoneczne mogą latami wyprzedzać wystąpienie zmian narządowych.
T.r.u. jest chorobą ogólnoustrojową, w przebiegu której dochodzi do
zajęcia wszystkich układów, w tym wielu narządów wewnętrznych. O rokowaniu
decyduje na ogół stopień zajęcia nerek i centralnego układu nerwowego.
Kolejno omówione zostaną charakterystyczne objawy związane
ze zmianami w obrębie poszczególnych układów ustroju.
1. Skóra i błony śluzowe (75% chorych) [18]:
– rumień w kształcie motyla
– rumień krążkowy (kończyny, dekolt, twarz)
– wysypki grudkowe, grudkowo-rumieniowe, pęcherzykowe, nasilające
się pod wpływem światła słonecznego
– pokrzywka (może towarzyszyć hipokomplementemii)
– zaczerwienienie opuszek palców podobne do odmrozin
902 W. Samborski i inni
– ogniska zapalenia skóry, mikrozawałów w obrębie wałów paznokciowych
palców rąk
– objaw Raynauda
– owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej.
2. Stawy i mięśnie (90% chorych) [8]:
– zapalenie stawów o charakterze wędrującym, lotnym, niedoprowadzającym
do destrukcji stawów
– podwichnięcia w stawach śródręczno-palcowych, międzypaliczkowych
bliższych i międzypaliczkowych dalszych jako objaw zajęcia
tkanek miękkich okołostawowych, ulnaryzacja (arthropatia
Jaccoud)
– martwica aseptyczna (głowa kości udowej, kości tworzące staw
kolanowy) – następstwo zapalenia naczyń lub ich zakrzepicy
– zapalenie mięśni, rzadko podwyższone enzymy mięśniowe (różnicowanie
z miopatią posterydową lub po leczeniu środkami
przeciwmalarycznymi).
3. Układ sercowo-naczyniowy (60% chorych) [5]:
– najczęściej zapalenie osierdzia, suche lub wysiękowe
– zapalenie wsierdzia (zmiany na zastawce mitralnej i aortalnej doprowadzające
do niedomykalności (Libmana i Sacksa)
– zapalenie naczyń wieńcowych doprowadzające do zawału mięśnia
sercowego
– zapalenie innych naczyń obwodowych, głównie małych tętnic i tętniczek,
przede wszystkim na skórze.
4. Układ oddechowy (60% chorych) [5]:
– najczęściej zapalenie opłucnej, suche lub wysiękowe, na ogół
obustronne
– rzadziej przewlekłe zapalenie miąższu płucnego
– radiologiczne objawy uniesienia przepony (następstwo osłabienia
siły mięśniowej).
5. Przewód pokarmowy (22% chorych):
– bóle brzucha jako objaw zapalenia otrzewnej lub przejściowego
zapalenia małych naczyń tętniczych
– krwawienie i perforacje w przebiegu przewlekłej glikokortykoidoterapii.
6. Układ siateczkowo-śródbłonkowy (50% chorych):
– powiększenie węzłów chłonnych, najczęściej obwodowych w okresie
zaostrzeń choroby (obraz nieswoistego, przewlekłego zapalenia
w obrazie histopatologicznym)
Klinika tocznia rumieniowatego układowego – rola apoptozy w etiopatogenezie choroby 903
– powiększenie śledziony, rzadziej wątroby (niekiedy zanik śledziony
jako następstwo zawałów).
7. Nerki (90% chorych) [3]:
– objawy kłębkowego zapalenia nerek pod postacią białkomoczu,
obecności w osadzie moczu krwinek białych, czerwonych, wałeczków
ziarnistych i szklistych (osad teleskopowy), nadciśnienia
tętniczego, nerczycy (50% chorych).
Na podstawie badania biopsji nerki można ocenić histopatologiczny
typ toczniowego zapalenia nerek. Komitet Światowej Organizacji Zdrowia
podał następującą klasyfikację zmian zapalnych:
Klasa I. Obraz prawidłowy lub zmiany minimalne.
Klasa II. Zmiany ograniczone do mezangium (IIa i IIb).
Klasa III. Ogniskowe, rozplemowe zapalenie kłębuszków nerkowych.
Klasa IV. Rozlane, rozplemowe zapalenie kłębuszków nerkowych.
Klasa V. Błoniaste zapalenie kłębuszków nerkowych.
Klasa VI. Postępujące zapalenie kłębuszków ze stwardnieniem.
Wynik badania biopsji ma znaczenie prognostyczne. Zmiany typu II
i III mogą ustąpić po leczeniu samymi sterydami, zmiany typu IV doprowadzają
do niewydolności nerek pomimo leczenia skojarzonego glikokortykoidami
i cytostatykami, typ V zmian doprowadza do zespołu nerczycowego
[12].
8. Ośrodkowy układ nerwowy, zaburzenia psychiczne (75% chorych) [14]:
– zmiany pierwotne, zależne od uszkodzenia tkanki nerwowej na tle
immunologicznym
– zmiany wtórne, zależne od współistnienia infekcji, zaburzeń metabolicznych,
urazów i czynników jatrogennych.
Objawy zajęcia układu nerwowego mogą pojawić się jako pierwszy
objaw lub w jego późnym przebiegu. W rozpoznaniu pomocne może być
badanie płynu mózgowo-rdzeniowego z objawami zwiększonej pleocytozy,
podwyższonego stężenia białka, obecności przeciwciał przeciwjądrowych,
przeciw nDNA i Sm. Objawy neuropsychiatryczne w t.r.u. są
czynnikiem poważnie obciążającym rokowanie. Ich podział oparty na
objawach klinicznych przedstawiono w tabeli 1.
904 W. Samborski i inni
Tabela. 1. Objawy neuropsychiatryczne w t.r.u.
Objawy neuropsychiatryczne w t.r.u.
Objawy uogólnione:
Uszkodzenie mózgu na tle organicznym
Psychozy
Zaburzenia afektu
Zaburzenia ruchowe:
Pląsawica
Ataksja móżdżkowa
Atetoza
Zespół parkinsoidalny
Objawy ogniskowe:
Drgawki
Udary mózgu
Poprzeczne zapalenie rdzenia
Neuropatia nerwów czaszkowych
Inne:
Aseptyczne zapalenie opon mózgowych
Pseudo-SM
Pseudoguzy mózgu
Polineuropatia obwodowa:
Mononeuritis multiplex
Polineuropatia czuciowo-ruchowa:
Zespół Guillaina i Barrégo
Badania laboratoryjne
W przebiegu t.r.u., a szczególnie w okresie zaostrzeń, ważnym elementem
diagnostyki są objawy obserwowane w wyniku badań laboratoryjnych.
W ustaleniu rozpoznania należy uwzględnić:
– różne typy niedokrwistości: normochromiczną (wyraz procesu zapalnego,
niewydolności nerek), pokrwotoczną, hemolityczną (obecność
w surowicy ciepłych aglutynin klasy IgG lub zimnych klasy IgM, retikulocytoza,
hiperbilirubinemia, dodatnie odczyny Coombsa);
– leukopenię < 4G/L, limfopenię < 1,5 G/L i trombocytopenię < 100G/L
(obserwowana niekiedy leukocytoza jest efektem działania sterydów lub
wynikiem infekcji);
– przyspieszenie OB;
– hiperglobulinemię alfa-2 i gamma, w przypadku uszkodzenia nerek
hipoalbuminemię;
– zmiany w moczu;
– badania immunologiczne:
a) przeciwciała przeciwjądrowe o homogennym lub brzeżnym typie
świecenia (90% chorych):
– przeciw nDNA uważane za miernik aktywności choroby, znikają
pod wpływem leczenia, przypadki z zajęciem nerek
– przeciw rozpuszczalnym antygenom jądrowym (ENA), plamisty
typ świecenia
– przeciw RNP (40%) charakterystyczne dla mieszanej choroby
tkanki łącznej, w toczniu w przypadkach z zapaleniem mięśni,
błon surowiczych i objawem Raynauda
Klinika tocznia rumieniowatego układowego – rola apoptozy w etiopatogenezie choroby 905
– przeciw Sm (20-30%), najbardziej specyficzne dla tocznia, przypadki
z objawami neuropsychiatrycznymi
– przeciw SSA/Ro i SSB/La (30%)
– przeciwciała dające fałszywie dodatnie testy kiłowe to przeciwciała
przeciwkardiolipinowe (20-40%);
b) komórki LE (80% chorych),
c) Lupus Band Test – złogi immunoglobulin i dopełniacza na granicy
skórno-naskórkowej (obecnie rzadziej wykonywany),
d) kompleksy immunologiczne w surowicy i zmniejszenie stężenia
składników C3 i C4 dopełniacza. W okresie remisji, pod wpływem leczenia
kompleksy znikają, a stężenie dopełniacza normalizuje się,
e) czynnik reumatoidalny w klasie IgM (odczyn lateksowy i Waalera-
Rosego), dodatnie u 30% chorych,
f) prawidłowe stężenie CRP (zwiększone stężenie może być wykładnikiem
dodatkowej infekcji). W początkowej fazie choroby t.r.u. może
przysparzać wielu trudności diagnostycznych.
W celu ustalenia rozpoznania pomocne mogą być kryteria diagnostyczne
opracowane przez Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne
(ARA). Wersję zmodyfikowaną w 1982 przedstawia tabela 2.
Tabela 2. Kryteria klasyfikacyjne ARA dla t.r.u. (modyfikacja z 1982 roku)
1. Rumień twarzy w kształcie motyla.
2. Rumień krążkowy.
3. Nadwrażliwość na światło.
4. Owrzodzenie jamy ustnej.
5. Zapalenie lub ból stawów – dotyczące co najmniej dwóch stawów, bez nadżerek
w obrazie rtg.
6. Zapalenie błon surowiczych – opłucnej lub osierdzia, stwierdzone w wywiadzie lub
w chwili badania.
7. Zmiany w nerkach – utrzymująca się proteinuria powyżej 0.5 g/dobę i/lub obecność
wałeczków nerkowych w moczu.
8. Zaburzenia neuropsychiatryczne – napady drgawek lub psychoza (po wykluczeniu
przyczyn polekowych, metabolicznych, mocznicy).
9. Zaburzenia hematologiczne – anemia hemolityczna z retykulocytozą lub limfopenia
(poniżej 1500 w 1 mm3), lub leukopenia (poniżej 4000 w 1 mm3), lub trombocytopenia
(poniżej 100.000 w 1 mm3).
10. Zaburzenia immunologiczne – obecność komórek LE lub przeciwciał do nDNA, lub
przeciwciał do Sm, lub fałszywie dodatnie serologiczne testy kiłowe przy ujemnym
teście na immobilizację kretków.
11. Przeciwciała przeciwjądrowe – w mianie uznanym za nieprawidłowe, badane metodą
immunofluorescencyjną.
906 W. Samborski i inni
Do rozpoznania pewnego tocznia układowego konieczne jest stwierdzenie
przynajmniej czterech kryteriów diagnostycznych w chwili badania
lub w wywiadzie (na przykład rumień w kształcie motyla, zajęcie nerek,
dodatnie miano przeciwciał przeciwjądrowych i udokumentowane
przebycie wysiękowego zapalenia opłucnej). U 5% chorych nie wykrywa
się przeciwciał przeciwjądrowych (ANA negative SLE). Nie można rozpoznać
t.r.u., jeżeli chory nie spełnia żadnego z kryteriów immunologicznych
(kryterium 10 lub 11).
Różnorodność obrazu klinicznego choroby, a także profil immunologiczny
towarzyszący różnym jej postaciom stały się w ostatnich latach powodem
do wprowadzenia pojęcia podgrup klinicznych t.r.u. Podstawą podziału
jest różne podłoże immunogenetyczne, warunkujące inny przebieg kliniczny
choroby w poszczególnych podgrupach i inne rokowanie [13].
Podgrupy kliniczne tocznia układowego
1. Toczeń z zajęciem nerek – jedna z dwóch najcięższych postaci
choroby, typ morfologiczny zmian w nerkach warunkuje rodzaj i intensywność
leczenia, co decyduje o rokowaniu.
2. Toczeń z zajęciem centralnego układu nerwowego – zaburzenia
neuropsychiatryczne mogą występować w formie izolowanej lub mogą
towarzyszyć innym objawom choroby. Postać t.r.u. o wyjątkowo niekorzystnym
rokowaniu, wymaga wczesnej i agresywnej terapii z zastosowaniem
glikokortykoidów i leków immunosupresyjnych.
3. Toczeń noworodków – związany z przechodzeniem przez łożysko
przeciwciał anty-SSA w klasie IgG. Następstwami choroby może być
blok przedsionkowo-komorowy, najczęściej I stopnia i możliwość trwałego
uszkodzenia układu bodźco-przewodzącego w okresie płodowym.
4. Toczeń ludzi starych – występuje po 50. roku życia, ma łagodniejszy
przebieg, w obrazie klinicznym dominują zmiany skórne i zapalenie
błon surowiczych, często w surowicy stwierdza się obecność czynnika
reumatoidalnego w klasie IgM.
5. Podostry toczeń skórny (subacute cutaneus lupus erythematosus
– SCLE) – wysypka grudkowa i łuszcząca się lub rumień krążkowy.
Rzadko dochodzi do zajęcia narządów wewnętrznych, choć opisywane
są takie przypadki w przebiegu wieloletniego SCLE. U 2/3 stwierdza się
obecność przeciwciał anty-SSA i antygenu HLA-DR3.
6. Toczeń indukowany lekami – w obrazie klinicznym dominują zmiany
skórne, bóle stawów oraz zapalenie błon surowiczych. Rzadko zajęte
są nerki i układ nerwowy. W badaniach serologicznych zwraca uwagę
obecność przeciwciał przeciw nDNA i prawidłowe stężenie dopełniacza.
Objawy choroby ustępują po odstawieniu leku indukującego i zastosoKlinika
tocznia rumieniowatego układowego – rola apoptozy w etiopatogenezie choroby 907
waniu glikokortykoidów. Najczęściej stosowane leki indukujące objawy
tocznia przedstawia tabela 3.
Tabela 3. Najczęściej stosowane leki indukujące objawy tocznia (wg Solingera)
Działanie indukujące
Udowodnione Prawdopodobne Możliwe
Hydralyzyna
Prokainamid
Izoniazyd
Chlorpromazyna
Metyldopa
Kaptopryl
D-penicylina
Chinidyna
Sulfonamidy
Nitrofurantoina
Acebutolol
Metylotiouracyl
Fenylbutazon
Sole złota
Estrogeny
Salazosulfapirydyna
Allopurynol
Streptomycyna
Tetracykliny
Gryzeofulwina
Doustne środki antykoncepcyjne
7. Toczeń z zespołem antyfosfolipidowym – t.r.u. z objawami zespołu
antyfosfolipidowego (zakrzepica naczyń, nawracające poronienia, małopłytkowość).
U chorych z zespołem antyfosfolipidowym stwierdza się w
surowicy obecność przeciwciał przeciwkardiolipinowych w klasie IgG i
IgM w średnim i wysokim mianie oraz dodatnie testy na obecność antykoagulanta
toczniowego. Obecność tych przeciwciał jest odpowiedzialna
za obserwowane u chorych na t.r.u. fałszywie dodatnie odczyny kiłowe.
Leczenie
Ze względu na różnorodność obrazu klinicznego powinno być planowane
indywidualnie. Przypadki chorych z objawami zespołu antyfosfolipidowego
wymagają postępowania profilaktycznego zapobiegającego
incydentom zakrzepowym. U chorych z objawami ograniczonymi do
zmian skórnych i dolegliwości mięśniowo-stawowych zaleca się podawanie
arechiny i niesteroidowych leków przeciwzapalnych (diklofenak,
indometacyna).
Większość chorych wymaga glikokortykoidoterapii:
– prednizon 1 mg/kg wagi ciała – dawka modyfikowana w zależności
od aktywności choroby;
– metylprednizolon, dożylnie przez 3 dni w dawkach 500-1000 mg/dziennie
(leczenie pulsacyjne). Zalecane w przypadkach z zajęciem nerek, prowadzi
się w odstępach miesięcznych do pół roku, w przerwach między pulsami
redukcja dawek prednizonu;
Leki immunosupresyjne – kojarzone z glikokortykoidami, zwłaszcza w
przypadkach nefropatii toczniowej i zajęcia układu nerwowego:
908 W. Samborski i inni
– cyklofosfamid w pulsach co miesiąc, wlewy dożylne 600-1000 mg
dziennie lub 5 x 200 mg przez 5 dni do 7-8 kuracji i leczenie podtrzymujące
w odstępach 3-miesięcznych (można skojarzyć z plazmaferezą);
– azatiopryna – doustnie 100-150 mg dziennie;
– wlewy dożylne immunoglobulin (przez 1-2 dni 30 g, preparat Sandoglobulin);
– cyklosporyna – ostrożnie w przypadkach z niewydolnością nerek
(preparat Sandimmun-Neoral).
Rola apoptozy w etiopatogenezie choroby
W ustroju kręgowców homeostaza podlega regulacji uwarunkowanej
śmiercią komórki i jej proliferacją. W ciągu całego życia przemiany prowadzące
do programowanej śmierci komórki są regulowane przez proces
zwany apoptozą.
Apoptozy nie można mylić z martwicą, do której dochodzi pod wpływem
działania czynników przypadkowych (uraz, zakażenie itp.). Cykl
życiowy komórki (proliferacja, różnicowanie, apoptoza) są kontrolowane
przez cząsteczki, wśród których do najważniejszych należą u człowieka
protoonkogeny (jun, fos, myc, bcl-2). W apoptozie ważną rolę odgrywają
także cytotoksyczne limfocyty T oraz komórki NK (Natural Kiler) zabijające
komórki docelowe. W chorobach autoimmunologicznych dochodzi
do dysregulacji apoptozy polegającej, np. na zmniejszeniu liczby komórek
podlegających programowanej śmierci. Wykazano, że istnieją tzw.
czynniki śmierci w postaci receptorów na powierzchni komórki. Wykryto
je przy pomocy przeciwciał monoklonalnych, a do najbardziej znanych
należy białko powierzchniowe określane jako Fas (CD95), zaliczane
ostatnio do tej samej grupy białek, co TNF.
W przypadku t.r.u. na dzień 15.11.2000 r. w internecie (system Pub-
Med) można znaleźć 202 publikacje uzasadniające rolę apoptozy w etiopatogenezie
choroby.
T.r.u. jest uważany przez wielu badaczy nie za jedną chorobę, lecz grupę
jednostek chorobowych o nieznanej etiologii. Ostatnio wykazano, że za
powstanie tego spektrum typów tocznia układowego odpowiedzialne mogą
być nieprawidłowości dotyczące cyklu umierania komórek, polegające na
zmianach w generowaniu i rozszczepianiu antygenów. Ponadto u chorych
na t.r.u. obserwowano zlepianie i koncentrację autoantygenów wewnątrz
i na powierzchni komórki, modyfikację struktury antygenów i inne nieprawidłowości
komórek apoptotycznych [2]. Al.-Maini i wsp. stwierdzili, że u chorych
na t.r.u. wzrost stężenia receptorów Fas w surowicy koreluje z zajęciem
narządów wewnętrznych, na przykład z zaburzeniami funkcji nerek
czy wzrostem aktywności aminotransferaz [1]. Według Trendelenburga
i wsp., dysregulacja apoptozy może odgrywać główną rolę w patogenezie
Klinika tocznia rumieniowatego układowego – rola apoptozy w etiopatogenezie choroby 909
tocznia układowego. Zmieniona gęstość komórek apoptotycznych lub
nieodpowiednie nasilenie apoptozy może prowadzić do patologicznej
akumulacji materiału komórkowego powodującego wtórną odpowiedź
autoimmunologiczną. Centralną rolę w defekcie apoptozy miałby natomiast
odgrywać składnik C1q dopełniacza [20]. Schmidt-Acevedo i wsp.
sugerują z kolei, że obserwowane w toczniu zjawisko LE nie jest niczym
innym, jak efektem fagocytozy materiału apoptotycznego przez granulocyty.
Apoptoza jest indukowana poprzez wewnątrzkomórkową penetrację
przeciwciał skierowanych przeciw DNA jądra komórkowego, które
podlega depolimeryzacji przy współudziale składnika C3b dopełniacza.
W wyniku tej reakcji powstaje tzw. ciało apoptotyczne (apoptotic body)
podlegające fagocytozie [16]. Hieronymus T. i wsp., nawiązując do podziału
t.r.u. na podgrupy kliniczne, zaobserwował, że chloropromazyna
może wywołać wystąpienie objawów choroby, indukując apoptozę w
ludzkich limfoblastach poprzez specyficzną aktywację wewnątrzkomórkowej
kaskady sygnałów uruchamiających proces prowadzący do
śmierci komórki. Ten mechanizm może prowadzić do niezsynchronizowanego
napływu produktów apoptozy indukujących autoimmunizację
skierowaną przeciw komponentom antygenowym [9]. Obserwowana u
części chorych dysfunkcja wątroby może być natomiast konsekwencją
procesu apoptozy indukowanego przez zwiększenie rozpuszczalnego
ligandu Fas w surowicy [15].
Przedstawione powyżej hipotezy poparte odpowiednimi wynikami badań
oraz ciekawe spostrzeżenia innych autorów (Bave U., Caricchio R.,
Courtney P.A., Huggins M.L.) wskazują nowe kierunki poszukiwań dotyczących
wyjaśnienia mechanizmu powstawania t.r.u. [4, 6, 7, 11]. Teorie
te, jak również ostatnie ustalenia genetyków molekularnych, że ponad
100 genów odpowiedzialnych jest za zjawiska obserwowane w toczniu
układowym [19], stawiają nas wciąż daleko od dokładnego zrozumienia
etiopatogenezy tej choroby i zarazem jej skutecznego leczenia.
Piśmiennictwo
1. Al-Maini M.H., Mountz J.D., Al-Mohri H.A. i wsp.: Lupus 2000, 9 (2), 132-139. – 2. Andrade
F., Casciola-Rosen L., Rosen A.: Rheumatol. Dis. Clin. North Am., 2000, 26 (2), 215-
227. – 3. Austin H.A., Muenz L.R., Joyce K.M. i wsp.: Kidney Int., 1984, 25, 689-695. – 4.
Bave U., Alm G.V., Ronnblom L.: J Immunol., 2000, 165 (6), 3519-3526. – 5. Carette S.:
Rheumatol. Dis. Clin. North Am., 1988, 14, 135-147. – 6. Caricchio R., Cohen P.L.: Cell Immunol.,
1999, 25, 198 (1), 54-60. – 7. Courtney P.A., Crockard A.D., Williamson K. i wsp.:
Lupus, 1999, 8 (7), 508-513. – 8. Cronin M.E.: Rheumatol. Dis. Clin. North Am., 1988, 14, 99-
116. – 9. Hieronymus T., Grotsch P., Blank N. i wsp.: Arthritis Rheum 2000, 43 (9), 1994-
2004. – 10. Howard P.F., Hochberg M.C., Bias W.B. i wsp.: Am. J. Med., 1986, 81, 187-193.
910 W. Samborski i inni
11. Huggins M.L., Todd I., Cavers M.A. i wsp.: Clin. Exp. Immunol., 1999, 118 (2), 322-
328. – 12. Jędryka-Góral A.W.: Reumatologia kliniczna. CMKP Warszawa, 1995, 75-88.
– 13. Jędryka-Góral A.: Reumatologia 1991, 29, 148-154. – 14. Mc Cune W.J., Golbus J.:
Rheumatol. Dis. Clin. North Am., 1988, 14, 149-167. – 15.Mukai M., Bohgaki T., Notoya A.
i wsp.: Lupus 2000, 9 (1), 74-77. – 16. Schmidt-Acevedo S., Perez-Romano B., Ruiz-
Arguelles A.: J. Autoimmun., 2000, 15 (1), 15-20. – 17. Schumacher H.R.: Primer on the
Rheumatic Diseases. 10th Edition 1993, Atlanta, Georgia 30309, 100-116. – 18. Southeimer
R.D., Gilliam J.N.: W: Systemic Lupus Erythematosus ed. 2. 1992, Livingstone, New York:
657-681. – 19. Sullivan K.E.: Rheumatol. Dis. Clin. North Am., 2000, 26 (2), 229-256. – 20.
Trendelenburg M., Schifferli J.A.: Z. Rheumatol., 2000, 59 (3),172-175.